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淺談張天教授治療蛋白尿經驗
淺談張天教授治療蛋白尿經驗
河南省南陽市中醫院腎內科(473003)
高惠然 
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高惠然簡介:
       中國中醫藥學會腎病分會委員,全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師,第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師,世界中醫藥聯合會康復保健專業委員會常務理事,香港國際中醫學院腎病課題教授,香港醫藥出版社特聘編輯,中華腎病網腎內科首席專家,河南中醫藥大學碩士研究生導師,河南省南陽張仲景基金會理事長,南陽市中醫院腎內科主任醫師。
 
一.中醫論腎臟病蛋白尿:腎臟病蛋白尿中之蛋白,屬腎臟營血中之精微物質,蛋白尿與《內經》之“精微、精氣、腎元、腎氣”密切相關。
    1.精微:生化術語,《內經》。精微物質,水穀入於脾胃,在命門火候之作用下,生化、化生、生生化化而成。營血之精微物質,包括醣、脂肪、蛋白質、電介質及微量元素等。精微物質,亦謂精氣,或謂水精,是人類生存及其性命活動之基本能量和動力。
    2.精氣:充身體者也。精氣,凡血液中之精緻物質,如各類激素、維生素、氨基酸、核酸等,皆屬精氣。 
       精氣與邪氣是相對之物。精氣生化化生後,可轉化為邪氣;過量之精氣,就是邪氣。邪氣在某種環境下,能平衡、調節陰陽,如正常情況下之口腔、腸道、陰部之細菌。凡血液中所生存之異類物質,如重金屬,細菌、病毒及其毒素,新陳代謝中產生之有毒物質,如尿素氮、肌酐等,免疫過程中所產生之沉積物等,皆屬邪氣,或稱中邪、中毒。《素問·玉機真藏論篇第十九》:“邪氣勝者,精氣衰。”
    腎臟之精微物質,其根本之來源,是水穀精微;水穀精微,由命門元氣作用下,輸送到腎,供腎所養所潤所司,謂腎之精。
     腎臟精微物質之不能外洩,因腎元、腎氣之制約固守,維持正常之尿液排泄,以及精微之重吸收,故曰腎者,封藏之本也,出《素問·六節藏象論篇第九》。
    3.腎元,腎臟之組織結構及生理功能,屬先天。腎氣,腎臟生理功能之運作,需營血精微之滋養,屬後天。
    腎臟精微物質之蛋白質外洩,是由於元氣、腎气之內損、不固、失攝。腎臟腎小球、腎小管等組織結構之損傷,屬腎臟元氣之耗損。腎臟腎小球、腎小管等泌尿功能之損傷,屬腎臟真氣之耗損。
    4.腎氣,來於先天,後天需要精微物質之充養,七、八歲時腎臟之功能,發育完全,謂腎氣充盛、腎氣充實,腎臟之真氣也,出《素問·上古天真論篇第一》。腎臟病中,分腎氣虛損、腎氣衰竭二階段。腎氣虛,出《素問·方盛衰論篇第八十》。驗血其腎功能正常,但封藏功能失調,能驗到蛋白尿、血尿。腎氣衰,或腎藏衰,出《素問·上古天真論篇第一》,是指老年性之腎氣虛,如髮白、齒槁、尿頻、失禁、骨痿等。現代腎氣衰,或腎藏衰,作腎功能衰竭辨證,以血驗作主要參考。《素問六氣玄珠密語·天運加臨紀篇》卷之四曰:“腎氣衰,黑氣奉天,化氣之勝,濕氣乃盛,腎臟受病久及膀胱。”黑氣奉天者,面色黧黑,頭為天也。濕氣者,腎功能衰竭後,所產生之病理產物,或稱濕濁。
二、張氏消白五方:
    經驗方一
    生乾地黃或熟乾地黃10~15克,或加至30~60克,淮山藥10克,枸杞子10~15克,生或炙甘草5克,雲茯苓10~30克,陳山茱萸肉5克,麥門冬或天門冬10克,粉丹皮5克,生或炒白朮10~20克,廣陳皮5克。
    上方名補腎氣湯方,能增強腎之氣化濾過功能,新六味湯方之加減方。
    蛋白尿兼有血尿者,加仙鶴草10~30克,地黃用生鮮地黃,或加紫草10~15克,茜草10~15克。時常患感冒者,加生黃芪15克,青防風5克,甘草用炙甘草。時常咽喉紅痛者,加苦桔梗10~15克,甘草用生甘草,加量至10~15克。時常患乳蛾紅腫者,加金銀花10~30克,野菊花10~15克。有低熱者,加地骨皮10~15克,淡黃芩10克。
    經驗方二
    生乾地黃或熟乾地黃10~15克,或加至30~60克,淮山藥10克,枸杞子10克,陳山茱萸肉5克,生或炙甘草5克,厚杜仲10克,川斷肉10克,巴戟天10~15克,小茴香5克,縮砂仁3~6克。
上方名補腎元湯方,能修補腎組織之損傷,新六味湯方之加減方。
    蛋白尿兼有晨起時眼瞼腫,下午時足腫者,加生黃芪15克~30克,漢防己10克。漢防己不宜重用,不宜長期應用,必用生薑二片,大棗10克以減其小毒。若中焦虛寒,喜熱飲,遇冷即胃痛者,加淡幹薑5克,淡吳萸5克。若下焦虛寒,四肢發冷,小便清長者,加上官桂或桂心3~5克,淡附塊3~5克。淡附塊不宜重用,不宜長期應用,若必用或需重用,須同劑量之生甘草、蜂蜜,先煎20分鐘,以減其毒。
經驗方三
    生黄芪或炙黄芪10~15克,或加至30~60克,淮山藥10克,枸杞子10克,陳山茱萸肉5克,生或炙甘草5克,生或熟乾地黃10~15克,厚杜仲10克,全當歸或當歸身10克,陳山茱萸肉5克,生或炙甘草5克。
    上方名補腎養血湯方,能增加腎臟之血流量,新六味湯方之加減方。
 
    蛋白尿兼有面色無華,而血色素、紅細胞正常者,加潞黨參10~15克,炒白朮10克,白茯苓10克。若納食不馨,加薑半夏10克,廣陳皮5克。進食後胃脘作脹,噯氣者,加廣木香5克,縮砂仁3克。
     食欲雖好,而神疲乏力者,加製黃精10~15克,六神麴10克。胃逆流泛酸,口苦者加小川連6克,淡吳萸2克,象貝母10~15克,去山萸肉。舌苔白膩,口淡者,加炒蒼朮10克,川厚朴5克。
    經驗方四
    人參或黨參或太子參10~15克,生或炒白朮10克,茯苓或茯神10克,生或炙甘草5克,生或熟乾地黃10~15克,全當歸或當歸尾10克,生或炒川芎10~30克,赤芍藥10克,紫丹參15~30克,澤蘭葉15~30克。
    上方名補腎活血湯方,能溶解腎增生之纖維組織,新六味湯方之加減方。
     蛋白尿兼有腎小球少量或部份硬化者, 加單桃仁10克,杜紅花5~10克。肌骨疼痛,時東時西者,加廣郁金10克,炒延胡10~15克。腰酸腿無力者,加金狗脊10克,川斷肉10克,或厚杜仲10克,川牛膝10克。小關節酸痛,固定不移者,加羌活5克,獨活5~10克,青防風5克。大關節酸痛,紅腫者,加重生地黃15~30克,海風籐15~30克,忍冬籐15~30克。
       經驗方五
    生乾地黃或熟乾地黃10~15克,或加至30~60克,淮山藥10克,枸杞子10克,陳山茱萸肉5克,生或炙甘草5克,厚杜仲10克,肉蓯蓉10克,桑螵蛸10~15克,北芡實10~15克,金櫻子10~15克。
    上方名補腎固精湯方,調節腎之封藏重吸收功能,新六味湯方之加減方。
蛋白尿兼有夜尿增多,加覆盆子10克,菟絲子10克。若小便頻數,非感染者,加仙靈脾15~30克,仙茅10克,仙茅不宜長期或重用,若必用或需重用,須同劑量之生甘草同煎。小便淋瀝,非感染者,加桂枝3~6,豬苓10克。小便混濁者,加粉萆薢10~30克,益智仁10克。小便而有精液者,加桑寄生10克,遠志3~5克,遠志不宜長期或重用,若必用或需重用,須同劑量之五味子同煎。小便失禁者,加煆龍骨15~30克,煆牡蠣15~30克,先煎20分鐘。
    叁.歷代消蛋白尿處方精選:
一、 補腎元方:
   補腎元方,由補腎藥配伍補氣、養血、溫陽、滋陰而成。補腎藥之配伍,若暖腎、溫腎之品為君臣,其方以補腎元為主。若養腎、滋腎之品為君臣,其方以補腎氣為主。常用之補養腎臟元氣之味,有肉蓯蓉(微溫)、巴戟天(微溫)、山茱萸(平,微溫)、牛膝(平)、菟絲子(平)、石斛(平)、鹿茸(溫,微溫)、蛇床子(平)、杜仲(平,溫)、磁石(寒)、萆薢(平)、乾漆(溫)、桑螵蛸(平)、澤瀉(寒)、補骨脂(大溫)、鐘乳(溫)、黑石脂(平)、石南(平)、烏喙(微溫)、天雄(溫,大溫)石龍芮(平),出《太平聖惠方·腎臟用藥》卷第二。
二、 補腎氣方:
   補腎氣方,由補腎氣藥配伍補氣、養血、溫陽、滋陰之味而成。補養腎氣藥有:六畜腎、絡石、澤瀉、石南、萆薢、車前子、狗脊、栗子、沙參、白棘、玄參、黑石脂、磁石、瞿麥、粟米、石斛、鹿茸,出《千金翼方·補養腎氣第二十九》卷第一。生乾熟地黃、山茱萸、薯蕷、茯苓、牡丹、肉桂等,出《金匱玉函經》。
    腎氣丸(《金匱玉函經》):《金匱·痰飲欬嗽病脈證治第十二》、《金匱·消渴小便不利淋病脈證治第十三》篇稱腎氣丸,未出方,註明方見《婦人雜病》中。《金匱·婦人雜病脈證并治第十二》治婦人轉胞,宜腎氣丸主之,但未見出方,趙義德《金匱玉函經·衍義》註明方在虛勞中。《金匱·血痺虛勞病脈證治第六》稱八味腎氣丸,出方。《金匱·中風歷節病脈證治第五》稱崔氏八味丸,出方。上兩篇方名有異,處方之藥名、劑量、製法相同。乾地黃八兩,山茱萸、薯蕷各四兩,澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩,桂枝、附子(炮)各一兩。上八味末之,煉蜜和丸,梧子大。酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。
     註:《金匱》腎氣丸是補腎氣、溫命門之祖方,治療腎臟病之要方。如果能靈活地應用八味丸之加減,治療腎臟病有良好療效。
     肆、新六味地黃湯方:
    新六味地黃湯方(《張氏家藏方》):治腎氣不足,腰痠,神疲乏力,面色無華,有腎臟病史。熱地黃或生地黃十克至三十克,枸杞子十克至十五克,山萸肉五克至十克,淮山藥十克至三十克,雲茯苓或茯苓神十克至三十克,粉丹皮五克至十克。一日一劑,煮頭汁、二汁,混合後,分二至三次,飯後一小時,溫服。
    註:新六味地黃湯方,是六味地黃丸之去澤瀉,加枸杞子。澤瀉,出《神農本草經·上經》,上經之品,可為“君藥,主養命以應天,無毒,多服﹑久服不傷人;欲輕身益氣,不老延年”者,可用之。根據動物實驗,短期內應用澤瀉有利水作用,對腎臟無實質性損害;但多服三十克以上,或久服一月以上者,可輕度損傷腎組織,詳見《實用中醫腎病學》。因腎臟病患者,需要長期服用中藥,為了安全,故去澤瀉。
   新六味地黃湯方之君藥,地黃與枸杞子。枸杞,出《神農本草經·上經》卷一。枸杞,是指枸杞根及根皮,但別名不一。《本草經》曰:一名杞根,一名地骨,一名地輔;《吳普》曰:一名羊乳(《御覽》);《名醫》曰:一名卻暑,一名仙人杖;《說文》云:繼,枸杞也;《廣雅》云:地筋,枸杞也;《抱朴子‧仙藥篇》云:象紫,一名托盧是也,或名天門精,或名卻老,或名地骨。《金匱》方藥中未見枸杞、地骨皮之名。《肘後方》已分枸杞子、枸杞根。《千金方》對枸杞之藥名作了規范,用枸杞,其藥有四名:春採枸杞葉,名天精(習以枸杞葉名之);夏採枸杞枝,名枸杞(亦有全草為枸杞者,《本草經》則為根及根皮,《衍義》用梗皮);秋採枸杞子,名卻老(習以枸杞子名之);冬採枸杞根,名地骨皮或枸杞根白皮。
    枸杞之性味,葉、枝、子、根皮四者稍有差異。枸杞葉,微苦微寒微澀,清氣分熱,補益精髓。枸杞梗,味苦而寒,清熱解毒,涼肝明目。枸杞根皮,甘淡氣寒,清虛熱,益腎氣,養性遐齡。《千金方》治虛勞而有熱毒者,葉、枝、根皮不分。如《千金方》卷二十二之枸杞煎,用枸杞,葉生至未落時,可用莖葉;葉落至未生時,可用莖根。枸杞子,味甘氣平,養肝滋腎氣,補虛益神明,輕身不老。《藥性論》云:枸杞子﹑葉同說,味甘平;能補益精,諸不足,易顏色,變白,明目,安神,令人長壽。《圖經》云:莖﹑葉及子服之,輕身益氣。
    《衍義》云:枸杞當用梗皮,地骨當用根皮,枸杞子當用其紅實,是一物有三用;其皮寒,根大寒,子微寒,亦三等。《綱目》按:陶弘景言枸杞根﹑實為服食家用;西河女子服枸杞法,其根﹑莖﹑葉﹑花﹑實俱採用,則《本經》所列氣味主治,蓋通根﹑苗﹑花﹑實而言,初無分別也。後世以枸杞子,為滋補藥;地骨皮,為退熱藥,始歧而二之。竊謂枸杞苗、葉,味苦甘而氣涼;根,味甘淡氣寒;子,味甘氣平。氣味既殊,則功用當別。

 

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