2019年3月9日上午10点在南阳市中医院门诊楼5楼举行中医辨证糖尿病及并发症临床经验培训班，高主任主要讲解了中医药治疗糖尿病肾病的临床经验。

  具体内容如下：

糖尿病肾病的病因病机
  糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的严重并发症，属于微血管病变，肾脏血流动力学异常、肾小球微循环障碍与DN的发生发展密切相关。本病临床上除表现为糖尿病特有的症状外，还有蛋白尿、水肿、夜尿增多、高血压等，其进一步发展可导致肾功能衰竭而死亡，也是糖尿病致死的重要原因之一。因此，DN的早期诊断及有效治疗，可逆转或者阻止肾损害进程。
DN主要系糖尿病未能及时调治或误治，或久治不愈，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏虚而发病。其起病较缓，正气渐耗，故多以虚为主。涉及脏腑尤以脾肾为要，病理涉及水谷精微的代谢障碍。如《丹溪心法》说：“夫人之所以得其性命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之，唯肾虚则不能行水，唯脾虚则不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能转化焉，故肾水泛溢，反得渍脾土，于三焦停滞，经络壅塞……”若病不得治，阴损及阳，脾肾两虚，气化无力，阳衰阴盛，湿浊瘀血内蕴化毒，终可致关格证侯。
  究其原因，大部分DN病人经历了较长的糖尿病阶段，往往会累及多个脏腑，因此难以用一元论来诠释其病变转机。相对消渴病病因之多元性而言，DN的病因又呈现单一性，但更应把握DN的主要病机之一。另病变部位与三焦及五脏相关，但主要在于肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为主。DN可归于中医学的“肾消”、“虚劳”范畴。《圣济总录》云“消渴日久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰，气化失常开阖不利，水流聚于体内而出现水肿。” DN乃“消渴”缠绵不愈之后，致使津液亏耗，或久病服用温燥之品，致使燥热内生，阴津不足。脏腑经络失养日久，终会累肾，即《内经》所云“五脏之伤，穷必及肾”。肾元虚衰，无力蒸腾水液，则水湿潴留。另“因虚致瘀”亦是本病的病理征。 总之，DN以气虚、阳虚、阴虚为本，资浊阻络于肾为标。临床以气阴两虚、血瘀脉络的表现为主。病机特点总为本虚标实、虚实夹杂。
2 糖尿病肾病的辨证要点
  2．1辨证须结合尿微量白蛋白，在DN的发展过程中，***常见的变化就是蛋白尿，特别是微量尿蛋白的测定，为中医药的早期治疗及疗效提供了必要的条件。有些病人可能没有任何症状，尿常规检査亦为阴性，而尿微量白蛋白检查有异常。在难以用传统的水肿来辨治本病的时侯，能与辨尿微量白蛋白有机地结合起来，就能扩大DN的辨证内涵。同时，“漏微”这个现代医学名词，认为其更能准确地反映早期DN的病机及证候特点。对糖尿病肾病（早期）的尿微量白蛋白多以养阴固精法为主进行治疗。自拟的养阴固精汤由山药30g、芡实15g、石斛10g、莲子肉10g、覆盆子12g组成。
  方以山药为君，《本草纲木》谓其“益肾气，健脾胃，止泻痢，化痰涎，润皮毛”，其虽归手太阴，然肺为肾之上源，源既有滋，流岂无益；与石斛覆盆子相配养阴固精，与芡实、莲子肉相伍可健脾敛精。如此之法，可于早期有效地减少白蛋白的排出，从而延缓早期糖尿病肾病之进展。

  2．2 强调益肾降浊，标本兼治，DN中浊毒之邪内蕴是贯穿整个病程中，浊毒是加重病情并形成恶性循环的启变要素之一。王肯堂《证治准绳・消瘅》中指出：“肾消者……中消之传变。”我们根据多年的临床实践认识到，糖尿病早期多以渴饮多食等胃热伤津证候为主，热盛则耗气伤阴，尤以脾气易受损，加之失治误治，更致气虚不运，而不能散精反化生瘀浊，蕴热酿毒则必然累及他脏。如果浊毒瘀阻肾络，氤氲（yinyun）不散，则易致浊毒化火灼扰肾精，使肾封藏不得，必致精血下泄或漏微不止。正如《内外伤辨惑论・辨寒热》中所述：“是热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”至此，临床多以益肾健脾、化浊解毒为法治疗。组方：黄芪30g，丹参15g，熟地20g，山茱萸15g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，山药30g，黄连9g，佩兰6g，车前子15g。方中黄芪大补脾胃之气，以后天充养先天；熟地滋肾阴，益精髓；山药健脾补肺，益肾固精；山茱萸滋养肝肾，温精固脱；茯苓、泽泻健脾利水，泄浊消肿；车前子利尿泻浊以固肾；黄连、佩兰化浊解毒清热；黄芪配丹参可益气活血，利水消肿。现代药理研究表明，地黄、山药、山茱萸均能降血糖，增强免疫，抗氧化；泽泻能增加尿量，促进尿素及氯化钠的排泄，有显著利尿及较持久的降压作用，使血中尿素氮减低。该方以益肾健脾为主，正扶则邪易祛，另配化浊清热解毒之品，从而达到标本兼顾之花蛇舌草等；尿中多泡沫、尿蛋白量多者，加芡实、黄柏、覆盆子等；颜面或肢体浮肿者，加仙灵脾、猪苓、薏苡仁等。
  2．3辨病与辨证相结合，发挥中医优势 中西医是目前国人防病治病、维护健康的两大医学体系，各有特点及优势。西医在DN的诊断、检査方面有擅长，故而采纳之，这样可以克服疗效重复性差等不足。同时，还应当从中医辨证角度来探讨DN的病理机转，从而在治疗的每个阶段都不会忽视时时伴随的热浊（高血糖）这一基础病因。牢牢抓住DN的这一特点将辨病与辨证有机地结合起来，明晰出本病肺、脾（胃）、肾之间的病理变化，及早抓住主症，灵活用药，这样既可医有所指，攻有所向，又可未病防变，“药”半功倍。治法主要为清胃化浊，健脾益肾化瘀。既重视了已亏虚之脾肾之本，又注重了及时调理可避免脾肾耗伤的肺、胃、心等前因及中间病变脏腑，更好地达到了既治已病，又祛旧疾，截断扭转，防患于未病的效果。此亦使早期DN的治疗更为全面，更体现了中医“治未病”的优势。在早期DN的治疗中，如果能很好地辨证运用固涩法，往往可取奇效。一般血糖控制较好，症状不显却伴有较大量的蛋白尿时，可给以固涩方药，如五子衍宗丸加金樱子、沙苑子、芡实等。而对血糖控制不良，病人伴口苦，脘闷身重，胸闷心烦，舌红，苔黄腻或白垢等有浊邪表现者，要配清利且尽可能不伤气阴的药物，如土茯苓、白花蛇舌草等。此外，针对本病善用药对，如山茱萸配石韦，芡实配薏苡仁，金樱子配茜草，使固与利相辅，涩精与泄浊并施。
3 DN的分型治疗：
  除上述治疗要点以外，临床上的辨证分型治疗也很有特色，可分以下早、中、晚三型辨证施治。 3．1 DN的早期治疗：
  3．1．1.临床资料
  3．1．1．1研究对象
  南阳市中医院肾内科门诊DN患者，共41例，其中男23例，女18例；年龄36～70岁，病程5～20年。
  3．1．1．2 诊断标准
  参照WHO 1999年修订的糖尿病诊断标准中2型糖尿病诊断标准，并按Mogensen分期标准，属Ⅲ～IV期DN且肾功能无异常的患者为观察对象。
  中医辨证属于阴虚火旺，临床证候：咽干口燥，轰热升火，心烦易怒，舌质红绛，脉细数。或夜寐多梦，心悸，舌碎，小便短赤，或头痛，面红，目干涩痛，口苦大便干结，脉弦，或干咳少痰，痰中带血，或骨蒸潮热，颧红升火，男子遗精，甚则阳强易举，女子梦交。
  3．1．1．3 纳入标准
  凡符合以上西医诊断标准和中医辨证标准，年龄在18岁～70岁者均可入选。
  3．1．1．4 排除标准
  非糖尿病造成的肾病；年龄小于18岁或超过70岁；血肌酐升高者；有传染病、中毒、感染及精神病，患有严重心、脑、肝等疾病者；近1个月有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并泌尿系感染者；不配合治疗及不按规定用药者。
  3．1．2．方法
  3．1．2．1 基础治疗
  对患者进行糖尿病相关基础知识宣教；低盐低脂优质低蛋白饮食；给予口服降糖药或皮下注射胰岛素，使空腹血糖＜7．1 mmol/L，餐后2h血糖＜11．1 mmol/L，糖化血红蛋白＜7％。
  3．1．2．2 中药治疗
在基础治疗基础上服用加味知柏地黄汤：熟地黄20g，山药15g，山萸肉15g，茯苓30g，泽泻12g，丹皮15g，知母15g，黄柏10g，当归20g，丹参30g，鬼箭羽15g，黄芪50g，蝉蜕6g，蛇蜕6g，薏苡仁60g，炒薏苡仁60g 。并根据患者病情及相关检查加减。日一剂，水煎至200ml，分早晚两次服。

  3．1．4 典型病例：
贾某，男，45岁；住址/单位：海南省三亚市。
初诊:2008年09月20日。
主诉:腰酸困疼，伴眩晕两月余。
主要病史：
该患者2007年在南京某医院诊断为2型糖尿病及糖尿病肾病，目前症见：腰酸困疼，眩晕，舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。辅助检查:尿微量白蛋白484.0mg/L；血糖:7.23mmol/L。
西医诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病。
中医诊断：消渴病。
中医辨证：肝肾阴虚。
中医治法：滋养肝肾。
中医方药：
1.知柏合剂
  加当归10g，黄芪30g，丹参10g ，生薏仁30g，炒薏仁30g，琥珀3g，益母草10g，地肤子10g，天花粉10g，萆薢10g，车前子10g，车前草10g，乌贼骨10g，荷叶10g，黄连6g ，白花蛇舌草10g 煅龙骨30g，煅牡蛎30g 10剂，日一剂，水冲服，分两次温服。2.龟鹿益肾丸 6g， tid，po；
  2008年9月27日二诊：患者自觉腰疼疲困大为改善，舌质暗苔薄白腻，脉细弦。治疗：中药守上方，60剂，日一剂，水冲服，分两次温服。
  2008年10月08日三诊 

   患者来电（在海南），近日查尿微量白蛋白阴性，自觉良好，工作繁忙也不觉腰痛，深表谢意！
  【按语】：该患者生于海南，长期居于湿地，食用生冷肥甘，则易导致寒湿内盛，脾阳受困，久之脾气运化失司，积热内蕴，耗伤气津，发为消渴。消渴日久，津液耗损，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助，致脾肾两虚，腰膝失养而腰酸困疼；津液耗损清窍失养而眩晕。治则以补益脾肾为益，方以知柏地黄汤滋阴清热为主，佐以丹参、生薏仁、炒薏仁 、益母草、地肤子、天花粉、车前子、车前草、荷叶、黄连、白花蛇舌草加强清热利水渗湿之效，当归、黄芪补益气血，琥珀、益母草等活血化瘀。患者尿微量白蛋白明显升高，中医学认为此为脾肾不固，致精微物质流失，加以乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩。经过治疗，患者诸症好转。

  3．1．5 讨论：
  糖尿病肾病早期的主要临床表现为微量蛋白尿及尿蛋白异常，也是导致肾损害持续进展的重要原因。目前西医对于糖尿病肾病的早期症状主要治疗方案是控制血糖、改善微循环，其临床疗效一般。中医药辨证论治得到了广大临床工作者及患者的肯定。从中医的辨证论治出发，总结临床经验，结合消渴病阴虚燥热的基本病机，创立加味知柏地黄汤治疗早期糖尿病肾病，在减少患者尿蛋白症状上疗效显著。方中知柏六味地黄汤滋肾清虚热，加丹参、鬼箭羽活血通络，黄芪、当归健脾摄精，蝉蜕、蛇蜕祛风清热解毒。沈岚等通过动物实验发现六味地黄汤联合黄连解毒汤能够减少蛋白尿，改善肾功能，减轻肾脏病理损害，其作用机制可能与其降低 糖尿病肾病大鼠血清炎性因子TNF-α、IL-17、VEGF、CRP表达有关。现代研究证明黄芪具有双向调节血糖作用，补脾胃之气，祛瘀而不伤正，并可降脂消除尿蛋白提高免疫功能
  3．2 DN的中期治疗
  若早期DN治疗不当或延误治疗，病情发展并加重可出现腰痛，少尿，腹胀，眼面浮肿，下肢浮肿，面跗俱肿，甚则出现腹水、胸水、心包积液等症。检查可见大量的蛋白尿，高度水肿，高脂血症，低蛋白血症等。辨证属脾肾两虚，气化失司。治则以补益脾肾，化气行水。方选五苓散合己椒苈黄汤主之。处以茯苓、皮各30g、猪苓20g、泽泻10g、白术10g、桂枝10g、防己10g、椒目3g、炒葶苈子10g、制大黄3g、冬瓜皮30g、大腹皮30g。
 

典型病例： 胡某某，女，70岁，方城县博望镇人。初诊:2018年01月15日。
主诉：面跗俱肿，腰酸，尿频尿急1月余
既往史：糖尿病病史5年，予以二甲双胍、格列吡嗪，1年前发现尿蛋白＋；高血压病20年，予以氨氯地平治疗。
目前症见：面跗俱肿，腰酸，尿频尿急，夜尿3-4次，寐不安，便秘，口渴，腿抽筋，皮肤瘙痒，舌暗红苔黄腻，脉细。
西医诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病；高血压病
中医诊断：消渴，水肿。
中医辨证：脾肾两虚，气化失司，肝阳上亢，胸阳不振。

中医治法：补益脾肾，化气行水，平肝潜阳，宽胸理气。
中医方药：
猪苓10g、 泽泻10g、桂枝6g、炒白术10g、茯苓皮20g、当归10g、黄芪10g、丹参10g、薏苡仁60g、芡实30g、金樱子10g、山茱萸10g、珍珠母30g、煅龙牡30g、瓜蒌皮10g、薤白10g、半夏10g 。

7付，日一剂，加开水冲服，日2次，温服。
  2018年01月22日二诊：药后腰酸消失，水肿减轻，夜尿2次，纳食增多。舌暗红苔白腻，脉细。尿蛋白阴性。

处方：茯苓10g、猪苓10g 、泽泻10g、桂枝6g、炒白术10g、当归10g、黄芪30g、丹参10g、薏苡仁60g、芡实30g、金樱子10g、山茱萸10g、珍珠母30g、煅龙牡30g、瓜蒌皮10g、薤白10g、法半夏10g

10付，煎服，日一剂。
  【按】本案为DN中期，虽为消渴，但以水肿为甚。水液潴留，泛滥肌肤，出现面跗俱肿。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·水热穴论篇》：“故其本在肾，其末在肺。”提出治疗原则 《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”《金匮要略·水气病脉证并治》以上下表里为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上提出发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”治疗原则 多宗《素问·汤液醪醴论》：开鬼门，洁净府，去菀陈莝的原则——发汗、利小便、泻下逐水。故本患者予以五苓散加味，方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，肾主水，水湿去有利于肾阳恢复；桂枝温阳化气以助肾阳化气行水，水湿去、气化利，使虚惫之肾阳有恢复之机；白术补气以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功，津液上承口渴解以杜饮水加重蓄水之虞，脾气得健，则水湿生化有源；当归、黄芪活血益气、化瘀养血，现代临床研究二者合用可改善肾动脉压，增加肾血流量，调节血压，改善肾间质、肾小管、肾小球基底膜、减少蛋白尿等功效；煅龙牡具有较强的吸附非蛋白氮作用，故而降肌酐、尿素氮、尿酸等，同时两味药富含微量元素钙，可改善肾性低钙，纠正酸中毒作用；丹参具有祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神之功效；薏苡仁健脾渗湿，芡实益肾补脾除湿，金樱子、山茱萸固精缩尿，珍珠母平肝潜阳，安神定志，瓜蒌皮、薤白宽胸理气，半夏燥湿化痰。以上诸药共奏补益脾肾，化气行水，平肝潜阳，宽胸理气之功。 
  3．3 DN的后期治疗
  若DN中期失治则进一步出现纳呆恶心，大便秘结，少尿无尿，皮肤搔痒，神疲乏力等症。检查见血肌酐等肾功能指标异常升高，肾性贫血，高钾低钙，血压升高等。辨证属脾肾虚衰，浊毒瘀阻，本虚标实。治则当补益脾肾，降浊排毒。方选经验方藿苏饮：藿香30g苏叶20g姜半夏10g茯苓30g砂、蔻仁各6g炒苍、白术各10g生、炒苡仁各30g焦三仙各10g制大黄10一30g炒乌贼骨30g煅龙、牡各30g。
 

典型病例：
例一 曲某某，男，65岁，住唐河县，初诊：2018年4月12日。
主诉：恶心呕吐，便秘，尿少，头昏眼花（视力下降）身痒腿抽筋年余。
现病史：缘患者于2016年患慢性肾衰先后在当地和郑州某院治疗仍不好而来诊。检查：血肌酐552．6，尿素氮29．4，尿酸576。血红蛋白90．0。尿蛋白十3，血糖十2。血压180/90mmHg。舌质暗淡，舌边有齿印，舌苔白腻。脉细数。
西医诊断：糖尿病肾病、眼底病合并慢性肾功能衰竭。
中医诊断：消渴，关格（脾肾两虚，浊毒瘀阻）。
中医治则：补益脾肾，降浊排毒。
中医方药：
  1．藿苏饮加当归10g黄芪10g制大黄15g琥珀3g炒海螵蛸30g煅龙牡各30g珍珠母30g夏枯草10g菊花10g枸杞子10g三七粉6g。
  2．龟鹿益肾丸每次10g，每日三次。
 3．肾衰灌肠液200ml，高位结肠点滴，一日二次。复诊（2018年4月20日）：药后诸证均有明显好转，大便通畅，日行2次，视力改善，血压150/70mmHg。舌质暗红，舌边有齿印，舌苔白腻。脉细弦。
  治疗：1．中药守上方15剂。2．肾衰灌肠液一次200ml，一日二次。3．龟鹿益肾丸一次10g，一日三次。4．药浴一日一次。三诊（2018年5月3日）：药后诸证明显改善。查血肌酐410，尿素氮26．04，尿酸406。守上法上方继续巩固治疗。
［按］本案患糖尿病15年，高血压20余年，长期口服降糖、降压药，影响肾功能，又加上血糖控制不好，糖尿病肾病未及时控制，当出现肾功能衰竭后方于4年前打胰岛素。虽在外院治疗，但肾衰没有得到改善，致使肌酐升至552．6。证属脾肾虚衰，浊毒瘀阻。尤其是浊邪壅塞三焦，久湿为浊，久浊为毒，久病多瘀，浊毒瘀阻是病理主要因素，故而出现上“关”恶心呕吐，下“格”尿少小便不通，是谓“关格”，正如《证治汇补．关格门》中说：“关格者．．．．．．既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，***为危候。”用上法上方治疗，药证相合，肾功能得到改善，肌酐下降，避免了向尿毒症发展。
例二 余某某，男，58岁，住南阳市南新路口。
初诊（2018年4月16日）
主诉：纳呆恶心呕吐，大便干结，小便少，双腿肿抽筋，皮肤痒甚半年。
现病史：缘患者于一月前因呼吸衰竭而住市某院呼吸科经抢救呼吸衰竭缓解，但出现肾功能衰竭，血肌酐升至625而转来我院求治。
既往史：糖尿病史及高血压史20余年，长期服降糖降压药，3年前打胰岛素。检查：血压210/100mmHg。舌质暗淡，舌苔白腻。脉细弦。血红蛋白82g/L。尿蛋白十3，尿微量白蛋白288．56mg/L。
西医诊断：糖尿病肾病合并慢性肾功能衰竭，多脏衰（肾性高血压，肾性贫血，冠心病，心衰，呼吸衰竭等）。
中医诊断：消渴，水肿，胸痹，关格。中医辨证：脾肾虚衰，浊毒瘀阻，兼以气化失司。
中医治则：补益脾肾，降浊排毒，佐以化气行水。
中医治疗：
  1．藿苏饮加当归10g黄芪30g丹参10g制大黄10g炒海螵蛸30g煅龙、牡各30g冬瓜皮30g防己10g椒目3g炒葶苈子9g猪苓10g茯苓皮30g。7剂，水煎服，日一剂，水煎3次，第一、二煎分两次口服，第三煎外洗药浴做皮肤透析。
  2．龟鹿益肾丸每次10g，每日三次。
  3．氢氯噻嗪片每次25mg，一日二次。4．马尼地平片每次5mg，一日一次。
  二诊（2018年4月25日）：药后纳增，恶心消失，大便通畅，尿量增加，腿抽筋止，皮肤痒止。舌质暗淡苔白腻。脉细弦。复查血肌酐573．6，尿素氮19．92，尿酸501，血糖5．77。
治疗：
  1．中药守上方制大黄量改30g，15剂，水煎服，日一剂，水煎3次，第一、二煎分两次口服，第三煎外洗药浴皮肤透析。
  2．促红素针3000u肌注间日一次。
  3．智能肾衰灌肠液200ml加碳酸氢纳液50ml做高位结肠点滴透析，一日两次。4．其他方法如初诊继续。
  三诊（2018年6月4日）：诸证均明显改善，纳增，恶心除，寐佳，二便通畅，水肿消失。复查血肌酐434．8。守上法上方继续巩固治疗，以求继续改善。
  【按】本案有糖尿病和高血压病史20余年，长期服降糖降压药严重伤害肾功能，加上并发冠心病，心衰，呼吸衰竭而在呼吸科抢救一周，虽心肺功能有所改善，但肾功能严重受损，致使血肌酐升至625，出现了严重的氮质血症：恶心呕吐，二便不通，下肢水肿，皮肤奇痒等。已进入多脏衰，尿毒症期。此时当属中医之关格重症，正如《证治汇补．关格门》中说：＂关格者．．．．．．既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，***为危候。＂故证属脾肾虚衰，浊毒瘀阻，兼气化失司，治以补益脾肾，降浊排毒，佐化气行水。法以仲景《金匮》大黄附子汤为主的中医药无创透析疗法：口服、皮肤、结肠透析，＂三关齐下＂，经过一个质量，增强了治疗信心，巩固治疗以求继续改善。
半疗程（48天）家庭治疗，亲属护理，使血肌酐降至438．8，恶心呕吐，大便秘结，下肢水肿，小腿抽筋，皮肤奇痒等严重的氮质血症基本消失，精神转佳，提高了生活。

参考文献：
MOGENSEN C E．Management of early nephropathy in diabetic patients[J]．Annu Rev Med，1995，46：79．
沈岚，俞立强，熊佩华. 六味地黄汤合黄连解毒汤对糖尿病肾病大鼠的肾脏保护作用及相关机制[J].南京中医药大学学报，2013,29（6）：55-557.
马洪，汪晓霞，施守勤，等．黄芪对糖尿病肾病血浆蛋白及尿蛋白作用的观察[J]．中国中西医结合杂志，1998，18(11)：647．