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狼疮性肾炎的治疗

狼疮性肾炎的治疗
    ．(附20例分析)
    兰医一院内科    彭涌涛
摘要本文复习20例狼疮性肾炎的治疗．本病以女性多见，女性与男性之比为9:1．临床分类轻度损害7例，肾病综合征10例，急进型肾炎3例，肾功能不全11例。狼疮性肾炎属自身免疫性庆病，宜进行广泛的免疫治疗，包括糖皮质激素，免疫抑制剂以及激素和(或)免度抑制剂冲击疗法．强的松1mg/kg体重，每天1次口服6～8周，环磷酰胺200 mg静注，隔日1次。总量达6—8g或150mg/kg体重．通过上述治疗可提高疗效，使部分尿毒症患者病情趋于平稳．
    关键词狼疮性肾炎糖皮质激素免疫抑制剂冲击疗法系统性红斑狼疮(SLE)几乎总有肾脏累及。由于各种治疗措施的有效应用，SLE患者的预后明显改善，生命得以延长．狼疮性肾炎(LN)则成为突出的问题，也是导致SLE患者死亡的常见原因之一．作者近年来诊治LN 20例，就其临床情况予以分析并结合文献复习，对治疗进行讨论．
1 临床资料
    本组均为我科住院病人，其中男性2例，女性18例，男女比为1：9。年龄21—50岁，平均30岁，以青年占绝大多数(<40岁18例)．15例先前诊断为SLE，5例以肾炎收治后确诊。诊断标准符合1982年美国风湿病学会标准或1982年我国风湿病学会专题讨论会拟订的诊断参考标准．临床表现为轻度损害7例，肾病综合征10例，急进型3例．肾功能正常9例，氮质血症8例，尿毒症3例。住院次数1次10人，2次6人，3次3人，4次1人。
2 治疗情况
    所有病人给予控制感染，控制高血压及对症治疗，18例给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。2.1 糖皮质激素 l例尿毒症，双肾缩小，1例拒绝激素治疗．其余18例用强的松作激素标准治疗．强的松1mg/kg，每日清晨顿服。有5例加用地塞米松冲击，剂量60 mg，静脉滴注，连续3 d，其中有2例先后冲击2次。强的松用药6～8周后以每周5 mg之速度减量，至最小有效维持量(10—20 mg/d)。维持服药时间<0.5年4例，0.5～1年8例，1～2年2例，2—3年3例，>10年1例．激素治疗期间出现自觉口干、手足发热、易激动、手颤等症状时加服滋阴降火之中药，2.2 免疫抑制剂全部选用环磷酰胺(CTX)，于激素使用半月左右开始，200mg，静脉滴注，l周2次或隔日1次．累计量达4 g后改为口服，100 mg/d，1日1次．总量6 g 8人，7g 4人，8 g 6人。其中2例于1年半后再用CTX 1个疗程。2.3 雷公藤在用激素及CTX同时，有6例加服雷公藤多甙片3月～1年。2.4 其它对有明显低蛋白血症者酌情补充白蛋白。浮肿明显者，适当利水。全部病例都给予潘生丁25—50 mg，1日3次。
3 结果
    接受正规治疗18例，14例有程度不同缓解，其中一男性患者完全缓解。肾病综合征7例尿蛋白较前减少+～++，5例定量<3 g/d，2例>3 gtd，分别为3.3 g及3.8g急进型1例病情逆转，尿蛋白1.5～2g/d，肾功能由尿毒症恢复至氮质血症，其中3例死于尿毒症(包括2例未用激素+CTX治疗者)，1例死于全身衰竭并发呼吸道感染．2例因妊娠分娩后$LE活动，病情恶化而死亡．
4 讨论
4.1 LN多发生在青年女性，先期诊断为SLE者，出现肾脏损害诊断不难，亦多能及时治疗，而以肾脏损害为最初表现的SLE，则多被误诊为肾炎，不能及时治疗，甚至贻误病情．因之，对青年女性“肾炎·要警惕SLE”，进行有关检查，尽早确诊治疗。
4.2 糖皮质激素仍为治疗LN的主要药物，应选用强的松作激素标准疗程．其剂量太小，往往难以控制疾病活动，疗程太短，病情易反复。剂量太大或疗程过长，则副作用增加．我们取强的松1 mg/(kg·d)，6～8周，用药2～3周疗效不好时加地塞米松冲击，效果尚可，也未发生严重副作用．向心性肥胖、多毛等，在减药期皆可渐渐消退．实践证明强的松使用8
周无效者，延长疗程亦未必见效。故不宜延长大剂量强的松应用期，而应当加用其它药物．激素减量不能过快，理论上以每周减其用量的1/10为好。实际工作中可每周减5 mg，对病情不太稳定者，可每2周减5 mg，越后减药愈慢．维持时间要长或终生服用．一例10余年保持稳定者，主要原因之一就是坚持长期用药．
    在激素使用期间，患者出现阴虚阳亢的有关症状时，我们加服中成药知柏地黄丸或汤剂加减，收效显著，值得推荐．
4.3 免疫抑制剂用于治疗SLE已多年．然而因考虑到其毒副作用，过去用量偏低，间隔时间较长，临床作用短期内不明显．几年来我们改CTX200 mg 1周2次为200 mg隔日1次，疗效提高．国外有人主张CTX 1 g/m2体表面积，每月1次冲击，国内亦有每次1 g冲击治疗者．近期我们用800 mg，静脉滴注，连续2d，每2周重复治疗．由于病例少，时间短，尚难总结疗效，但也未见毒副作用．歇冲击疗法较之单独使用常规激素疗法，其疗效好得多．从而认为治疗LN的最主要药物应是CTX。我们的病例早期都静脉给药，累计量达4 g后，病人出院，限于家庭治疗条件改为口服，随访病情尚稳定。CTX总量应以8 g(<150 mg/kg)为妥。
4.4 雷公藤治疗LN国内报导较多。但我们邮作为激素、免疫抑制剂辅助治疗，未予单独观察，疗效难以评论．
4.5 SLE活动期，肾功能多有损害，部分表现为急进型肾炎，有的发展为尿毒症。这类病人发展快，可逆性较大；不可放弃治疗，冲击疗法可收良效。即使尿毒症病期较长者，如肾脏未缩小，亦可给予激素+CTX治疗。国内有对透析中的LN用强的松+CTX治疗解脱透析之报告”’，表明LN尿毒症绝不等于病理学上改变已是终末期肾病，而可能是由解剖上的异常和功能上的异常共同结果造成，而后者往往是可逆的。
4.6 SLE患者妊娠后有相当数量病人病情加重，肾脏表现常更明显．妊娠期可发生水肿、高血压和蛋白尿，很难鉴别是妊高症还是LN活动，成为SLE病人的特殊问题。胎儿的自发性流产率及早产率都明显增高．特别值得一提的是本组有3例患者在病情缓解期妊娠，产后病情加重。经积极治疗，1例趋于缓解(仍在治疗中)，另2例分别于产后半年及1年死亡．故笔者认为LN患者不宜妊娠.
5 参考文献
1 李仕梅主编．临床肾脏病学．上海：上海科技出版社 1986,344～345
2 叶任高．狼疮性肾炎治疗新概念．中华宵脏病杂志 1990:6(6):379
3 叶任高．狼疮性肾炎尿毒症的可逆性初步报告．中华肾脏病杂志 1991：5(7)：275
4 张庆怡．狼疮性肾炎与妊娠．中华肾脏病杂志 1988；2 (4)：109

文章出处：肾病专家高惠然