中山医科大学肾脏研究所(广州510080)  叶任高  任国辉  李惠群  李幼姬
    河南省周口地区医院内二科  王明银
    河南省洛阳钢厂医院内科  侯宝渊
    内容提要  本研究探讨了中西医结合治疗狼疮性肾炎(LN)。结果表明，中西医结合组(74例)有效率达95.9%，复发率仅4.1%副作用发生率仅为37.9%  而对照组(66例)有效率为80.3%，复发率为21.2%，副作用发生率达77.3%。由此可见，中西医结合组在提高疗效，减少复发和减少副作用方面，均显著优于西医组。
    关键词  狼疮性肾炎 环磷酰胺 强的松 中西医结合 狼疮性肾炎(Lupus Nephritis,LN)的治疗，日前已有很大的进展。近年来，我们采取中西医结合方法治疗LN 74例，取得了满意的疗效，现报告如下。
    临床资料
    一、诊断标准  本组病例均符合1982年美国风湿病学会修订的系统性红狼疮(SLE)诊断标准，同时均有不同程度的肾损害表现(血尿、蛋白质、肾功能减退等)。
    二、一般资料  中西医结合治疗组(中西组)74例，男6例，女68例；年龄12—48岁，平均24.4±9.3岁，病程5个月一12年，平均37.6+20.1个月，临床表现为隐匿性肾炎型6例，慢性肾炎型14例，肾病综合征型48例，急进性肾炎型6例；29例做过肾活检，其中病理分型：  Ⅱ型l例，  m型3例，Ⅳ型14例，V型9例，Ⅵ型2例；西医治疗组(对
照组)66例，男4例，女62例；年龄15～46岁，平均25．9±8．4岁，病程6个月一11年，
平均40．3±21．9个月，临床表现为隐匿性肾炎型4例，慢性肾炎型12例，肾病综合征型
46例，急进性肾炎型4例；26例做过肾活检，其中病理分型：m型2例，Ⅳ型12例，V型
10例，Ⅵ型2例；在西医的不同临床类型、实验室检查和肾活检病理类型方面，两组相近，有可比性。
    三。中医分型  参照卫生部1989年制订的“中医证候规范”，中西组热毒炽盛型28例，
脾肾阳虚型27例，阴虚内热型16例，肝肾阴虚型3例。对照组热毒炽盛型26例，脾肾阳
虚型24例，阴虚内热型13例，肝肾阴虚型3例；两组各证型比较无明显差异(户>0．05)。
    治疗方法
    一，西医治疗  (1)隐匿性肾炎型：隔日晨服强的松30—40mg；(2)慢性肾炎型：用激素标准疗程，即强的松首始大剂量为每日1mg／kg，晨1次顿服，服用8周后逐渐减量，通常每周减量5mg，减至每日30mg左右时，将2日药量改为隔日晨1次顿服，以后如上逐渐减量，至隔日服用20mg左右时，作为维持量；有明显LN活动(活动指标详见下)时，加用环磷酰胺(CTX)冲击疗法，即用CTX 8一12mg/kg，加入生理盐水100ml内静脉滴注，滴注时间不少于1h，连用2天，每2周1次，累剂总剂量≤150mg/kg；(3)肾病综合征型：采用CTX冲击疗法(方法同上)，同时给予激素标准疗程，在维持治疗阶段，每隔3个月以CTX冲击治疗1次；  (4)急进性肾炎型：首始以甲基强的松龙冲击疗法，随后按前述方法给予CTX冲击疗法和激素标准疗程治疗，必要时考虑用血浆置换疗法。
    二、中医治疗  (1)热毒炽盛型：治宜清热解毒、凉血养阴，方选犀角地黄汤加减(药早莲草、黄柏。知母，熟地、龟版等)；(4)肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾、养阴清热，方选杞菊地黄汤合二至丸加减(药用枸杞。菊花、熟地、山茱萸，山药、泽泻、茯苓、丹皮，女贞子，早莲草等)。患者常有瘀血兼症，加用活血化瘀药<如益母草、丹参、桃仁、红花．川芎，赤芍等)，其他兼症作相应治疗；另每方必加用蜈蚣、白花蛇舌草，乌梢蛇，半枝莲、紫草等。环磷酰胺冲击治疗时，如有白细胞减少，加入养血补气药(如当归、首乌、桑椹、鸡血藤、黄精、黄芪，党参等)；用激素标准疗程时，分阶段辨证加用中药配合治疗，即在用首始大剂量激素时，患者会有肾阴虚表现，此时应加用滋养肾阴中药(如早莲草、女贞子．地骨皮，枸杞、生地，知母、龟版等)，在激素撤减过程中，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者会出现肾阳虚、气虚表现，此时应适当加入益气温阳中药(如菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、黄芪，党参等)。对照组单纯用上述西药治疗；中西组则在用同样西药的基础上，辨证论治加用上述中药配合治疗。
        结    果
    一、观察指标  主要观察LN的活动情况，其活动指标为：(1)临床上有发热、皮疹，关节炎及(或)其他脏器如浆膜炎等表现；(2)尿沉渣红细胞增加，甚至出现红细胞管型，尿蛋白增加；  (3)肾功能恶化；  (4)SLE血清学检验恶化(特别是抗ds—DNA上升，C3。C4下降；或(及)肾活检提示狼疮活动等。在治疗前及治疗后1、2、4，8周和CTX冲击完毕予以检查上述指标，在维持治疗阶段，一般视病情的稳定性分别于3—6个月复查1次。
    二、疗效标准  完全缓解：上述活动指标甚则恶化。
    三、治疗结果  中西组74例中，完全缓解24例(32.4%)，显著缓解34例(45.9%)，部分缓解13例(17.6%)，无效3例(4．1%)，总有效率为95.9%。其中3例(4.1%)均因不按计划治疗而复发。对照组66例中，完全缓解n例(16.7%)，显著缓解29例(43.9%)，部分缓解13例(19.7%)，无效9例(13.6%)，死亡4例(6.1%)，总有效率为80.3%，其中14例(21.2%)复发。中西组总有效率高于对照组(户<0.05)，复发率也低于对照组，两组比较，有显著差异(户<0.05)。
    四、副作用比较  中西组有副作用者25例(37.9%)，主要为脱发，对疗程无影响；对照组有副作用者51例(77.3%)，全部有一种以上副作用，往往需针对性处理这些副作用，而被迫延长疗程。
    讨    论
    LN是SI．E最常见的内脏损害，肾脏病变的严重程度直接影响SLE的预后，故在临床上对LN治疗颇为重要。近年来，国内外使用CTX冲击疗法和激素治疗LN疗效良好，但辨证论治用中药配合此疗法，是否能提高其疗效和减少其副作用，值得探讨。
    中医认为LN的发病基础是肾虚，热毒内侵是发病的诱因，治疗上宜以滋养肾阴治其本，以清热解毒、活血化瘀治其标。一般在急性或亚急性阶段，以治标为主；轻度活动或缓解期，以治本为主；但在整个疾病阶段，均应注意护阴。本资料表明，热毒炽盛型多属于LN的急性活动期，脾肾阳虚型多属于LN的肾病综合征，阴虚内热型表示LN有中或轻度活动，这些证型均宜用CTX和激素治疗为主，相应辨证地辅以中药配合治疗。在使用CTX冲击疗法时，其副作用主要是白细胞减少，  中药处方中适当加入养血补气中药，在防治白细胞减少的副作用上有一定效果；在用大剂量激素时，患者会有肾阴虚表现．此时应使用滋养肾阴中药．  以滋阴降火，减轻大剂量激素引起的阴虚火旺之证，在激素撒减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者会出现肾阳虚，气虚表现，此时应适当加入益气温阳的中药，可促使体内肾上腺皮质激素分泌以减轻激素撤减综合征，减少撤药后反跳现象，并有助于巩固疗效。在我们的临床实践中，认为只有肝肾阴虚型，其主证与LN相对缓解期相符，才能辨证地以中药治疗为主，而以长期使用维持量激素和CTX为辅。我们在中医治疗中，每方均加入蜈蚣、白花蛇舌草、乌梢蛇、半枝莲、紫草等，以增加清热解毒功效。
    参  考  文  献
1．叶任高  等．现代肾脏病学．  第1版．  广州：  广东科技出版社，  1986：245．2．叶任高等．狼疮性肾炎治疗的新概念．中华肾脏病杂志  1990：6:379．
3，叶任高，等．肾上腺皮质激素的合理用药须知．新医学1990：21：495．
4．  MasSry  SG，  et  a1．Textbook  Of  nephrology．2ed． Baltimore：Willams&Wilkins，1989：692．
5．  Brenner MB，et al．The kidney．4ed．Philadelphia；  Saun· ders，1991：1280．
6．叶任高等．改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察．中华肾脏病杂志1991 7：147
 
文章出处：肾病专家高惠然