中山医科大学附属一院内科  (510080)  麦炜颐  叶任高综述
  摘要  应用肾上腺皮质激素．细胞毒性药物以及新近开展的一些治疗方法治疗狼疮性肾炎的研究进展.
 关键词  狼疮性肾炎  治疗
    狼疮性肾炎(LN)，如果治疗不得当，常可发展至终末期肾病(ESRD)。本文就LN治疗的现状作一综述．
1  肾上腺皮质激素
    肾卜腺皮质激素(激素)，可缓解肾外症状，减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。但如长期应用，则副作用大．而且，近年证实，其用于LN的疗效较细胞毒药物差。IL21因此，目前多数学者主张与细胞毒药物联用，以降低激素的剂量和副作用，增强疗效。
2细胞毒性药物
    目前常用于LN领域的有烷化剂(如CytoxirCTX)，抗代谢药(如琉唑嘌吟,Azathioprine Aza)．CTX在体内转化为烷化代谢物，与核酸分子呈共价键结合影响核酸复制．从而抑制特异性抗体产生。CTX还可抑制非特导性炎症和T-C介导的免疫。Aza是通过阻断黄嘌岭转化为黄嘌呤核苷酸及鸟嘌岭核甘酸，从而阻断核酸的合成而发挥免疫抑制作用。它能较好地抑制非特异性炎症，它的抑制细胞介导的免疫比抑制抗体产生的能力大。自70年代以来，细胞毒性药物在LN治疗中的地位研究颇多。细胞毒性药物，尤其是CTX，可有效地控制LN的症状，降低尿蛋白，延缓肾功能衰竭的进展。Balow等人，对1969—1980年，在NIH接受治疗的111名LN患者，以肾活检为疗效指标，比较Aza+Pred(Prednisone)或CTX+Prod，  或单独用Pred的疗效。治疗前，其病理类型多样，从系膜性肾炎到弥漫增生性肾小球肾炎。  治疗后肾活检示，使用细胞毒性药物+Pred组．其肾脏疤痕(包括肾小球硬化，肾小管萎缩，纤维性新月体，间质纤维化)较单独用Pred组少．提示前者较后者肾损害进展慢，肾功能衰竭更易或更早地发生于后者．这一结论是基于肾活检基础上的，可信性高．分析时仍要剔除的偏差是：单独使用Pred组的观察时间长，可能令肾活检指标较使用细胞毒性药物+Pred组差．Austin等人对NIH中107名活动性LN患者观察发现，其治疗起始时的病理类型，大部分为弥漫增殖型，少部分为膜性肾病和局灶增殖性肾炎．将其随机分为5个治疗组．①组：  单独用大剂量Pred；②组：Pred+CTX；组：Pred+口服CTX+Aza(后两者均<lmg/d)；④组：  小剂量Pred+静脉滴注CTX(0.5-1.0/m2/次)；⑤组：为部分①组患者，后被随机分至静脉滴注CTX组．结果显示：①组患者5年后肾功能衰竭发生率较其他组高，而接受细胞毒性药物的234组较好地保存其肾功能。然而，仅④组与①组有统计学上显著差异。此组实验还显示，静脉滴注CTX对高危组(即肾活检有慢性损害者)，仍有良好疗效．Steinberg等人对这组患者再进行追踪4年，结论与上述一致．然而，细胞毒性药物对LN患者的生存率的影
响，仍报道不一．Zitnan等人对177名接受①组Pred(66名)，②组CTX+Pred(88名)，3组CTX+Levamisol(30名)的LN患者比较其5年生存率：1组：<60％；②组： 80%；3组：90%．其10年生存率：1组：33%；2组：50%；3组：70％．结论是：CTX能延长患者的生存时间．
    而Austin及Steinberg等人，对他们的患者(见前述)分别追踪7年及11年，发现这几组病死率并无差异。死因几乎与感染，血液系统异常，中枢神经 对LN患者使用CTX应持谨慎态度，尤其是有肾功能衰竭者。
  3  尚在探索中的新疗法
  3.1  环孢素A(CyI-A)  为较新的免疫抑制剂．其作用是选择性作用于Th细胞，使IL-2释放减少，从而减少肾小球的炎症损害．初步观察，疗效颇佳．但其价格昂贵，肝、肾毒性大。不宜作首选药，仅在常规疗法无效或病情较重，及不宜使用CTX时选用
  3.2  血浆置换  从理论上来说，血浆置换术可清除血中的病理免疫复合物和抗体，但可引起反跳性病理免疫球蛋白增多，因而应同时应用免疫抑制剂．血浆置换常用于急性和重症的LN患者．报道有良好疗效。其应用因价格昂贵，技术复杂受到限制，
  3.3  免爽球蛋白  静脉使用免疫球蛋白可抑制抗体生成，抑制T淋巴细胞增殖，抑制NK的细胞活性．其机理未完全阐明，可能有影响F-C受体功能，抗自身抗体及影响产生抗体的细胞的功能．对SLE或LN的剂量为300—400mg/kg/d，连用5天，每月一次。主要禁忌症是IgA缺乏(SLE患者偶发生)．对SLE造成的血小板减少及LN有一定疗效．其远期疗效尚在探索中．
  3.4  全淋巴放射  分步对中央淋巴组织放疗(全淋巴放疗)，在实验阶段显示对LN具有一定的治疗作用．能明显降低淋巴细胞数，尤其是CD4。在影响细胞介导免疫和抑制T细胞依赖抗体的产生的作用长达数年．对LN患者可降低尿蛋白，提高血清白蛋白，改善肾功能．目前尚在试验阶段．
  3.5  重组生物制剂  目前用于临床的有干扰素和单克隆抗体．初步观察，干扰a或r对LN疗效欠佳[10-12]；而单克隆抗体在LN方面取得令人鼓舞的成果[13]．
  4推荐的治疗方案
  4.1  对不累及或轻度累及肾脏者  临床上只表现为肾外炎症或肾活检显示正常或轻微病变，轻度系膜增生者，可仅对症治疗。可选用抗症药，NSAIDS．也可用小剂量皮质激素每天或隔天顿服。常有满意疗效。对肾外症状显著，需大剂量激素方能控制者．可加用细胞毒性药物(如Aza或CTX)，以减少激素剂量及其副作用．
  4.2  对肾活检示局灶性肾小球损害者可用小剂量激量，如隔日用Predmsone30—40mg．重者可使用常规激素疗程或加用CTXI”1．对此类患者，应严密观察，如尿液检查，血清学，肾活检等，防止病理类型转化．
  4.3  肾活检示膜型病变者  临床多表现为肾病综合症，而高血压不明显。治疗上同局灶性肾小球病变。对病理类型增生显著者及向弥漫增殖转变者，其预后较差，可选用常规激素疗程加CTX冲击[1ai(后述)。本型易发生静脉血栓形成，需长期抗凝治疗．
  4.4  肾活检示弥漫增生型病变者  此型患者可表现为肾病综合症，急性、慢性、急进性肾炎综合症．通常选用常规激素疗程加CTX冲击，如NIH的做法(前述)．我们的做法是，以  Prednisone  lmg/kg/d，每日晨顿服，共8周，其后每周减5mg,至小剂量(即隔日顿服lmg/kg)时，连续用药至理想疗效．再渐减量至维持量(0.4mg/kg/2d)．激素治疗的首始阶段即可加用CTX，CTX8-12mg/kg，加生理盐水100ml，静脉滴注(>1小时)，连用2天，嘱患者多饮水，勤排尿。每2周重复冲击一次(二天疗法)。累计剂量<150mg/k8．疗程结束后，视乎病情是否控制，可2—3个月冲击一次。冲击前若WBC<3x 109/L暂停冲击。
  4.5  中西医结合  中医认为本病的发病基础是肾虚，热毒外侵是诱因．根据病人具体情况，辨证施治．单纯中药治疗，往往疗效欠佳。与西药联用，有令人鼓舞的疗效．中药起了扶正固本，增强患者体质，提高化疗耐受性，也起到减轻激素副作用及撤药反应．减轻细胞毒性药物的骨髓抑制等副作用．国内外多家报道，  中西医结合疗效明显高于单用西药或中药．
    参考文献
1  LehmanTJActal．JPediatr，1989；114:1055~1060
2 McCuneWJetal—NEnglJMed，1988；318：1423~1431
3  Steinberg AD ct a1．Long-term preservation Of renal
 
文章出处：肾病专家高惠然