摘要目的：探讨全国老中医药专家及学术经验继承工作学位导师、肾内科主任医师高惠然研制的“肾宁康”治疗慢性肾脏病引起的低蛋白血症的中医理论原理。方法：依据中医药理论探讨慢性肾脏病低蛋白血症的病因病机及治疗方法，从理论上阐述“肾宁康”治疗慢性肾脏病低蛋白血症的临床疗效。结果：根据高惠然主任医师的长期临床经验，提出慢性肾脏病低蛋白血症（Hypoproteinemia）的主要病因病机为脾肾亏虚，气化失司，水湿内阻或湿热内蕴，本虚标实，以邪实（水邪）为主；治疗以补益脾肾，化气行水或清热利湿或攻逐水饮为法，选用张仲景《金匮要略》己椒苈黄汤和五苓散为主研制出“肾宁康”治疗慢性肾脏病引起的低蛋白血症。结论：“肾宁康”治疗慢性肾脏病低蛋白血症具有一定的中医药理论基础，临床疗效满意。

Abstract Objective:To discuss the theory of traditional Chinese medicine principle of "Shen Ning Kang" treat hypoproteinemia ,which caused by the chronic kidney disease(CKD). "Shen Ning Kang" is researched by the international famous TCM experts of renal Department Director and academic experience inheritance tutor of Gao Huiran. Methods: According to the theory of traditional Chinese medicine to discuss the etiology and pathogenesis of hypoproteinemia,and the clinical curative effect of the treatment of hypoalbuminemia. Results:Gao huiran considers thatthe main etiology and pathogenesis of hypoproteinemia of CKD is spleen and kidney deficiency,qi lose to change, damp resistance or syndrome of interior dampness-heat,deficient root with overdo superficial,evil is vital,these theories are from his long time clinical practices; treating by activating qi to excrete water or clearing heat and promoting dieresis or purtaging excessive fluid;Gao huiran chooses classical prescription of Jijiaolihuang decoction and Wuling powder to be “Shen Ning Kang” to treat hypoproteinemia, which from “Golden Chamber Synopsis” of Zhang Zhongjing. Conclusion has a certain theoretical basis of traditional Chinese medicine and gets satisfactory clinical effect.s:”Shen Ning Kang” treats hypoproteinemia

 

 

关键词：慢性肾脏病；低蛋白血症；中医药疗法；高惠然；

     低蛋白血症是肾脏疾病常见情况，主要原因是血浆白蛋白从肾脏漏出经小便排出，现代临床主要的治疗方法是静脉滴注白蛋白、输血浆等，但由于其价格昂贵，不能普遍推广，故笔者从中医药方面入手寻找治疗低蛋白血症的方药。己椒苈黄汤源出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。在《金匮要略》中主要用于治疗水饮积于肠间证，具有辛苦寒凉，逐水涤饮之效，但高惠然主任医师在临床运用本方合五苓散加味治疗肾脏病低蛋白血症取得了满意疗效，以下就其可能机制做一探讨。

一、病因病机探讨

     肾脏病低蛋白血症主要由于各种慢性肾病经久不愈，损伤肾脏，导致肾功能失司，大量精微物质随尿液排出，出现全身水肿，腹水、胸水、心包积液，甚至心衰、肾衰及多脏衰。引起肾脏病低蛋白血症***常见的病有肾病综合征、各种慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭。血清白蛋白在中医理论中应属于人体脾胃化生的精微物质，主要藏之于肾。高惠然主任认为肾脏病低蛋白血症的主要病机为脾肾阳虚，气化失司，水湿内阻或湿热内蕴，本虚标实，病位主要在肾、脾、肺三脏。

肾为先天之本，主藏精、水液、纳气，为水火之宅。《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾脏病久治不愈或失治误治，肾脏功能进一步受损，导致肾阳不足甚至衰微，失却温煦、气化、固涩之职，精气不能互化，肾藏精微物质（白蛋白）随小便外泄，这是产生低蛋白血症的主要原因。

脾胃为后天之本，是运化水谷，化生精微的主要场所。慢性肾病患者感受外邪或用药不当致脾胃受损或衰败，不能化生精微，上输于肺四布周身，肾失后天精微之养，可加重病情发展，肾衰竭症状提前出现，各种慢性肾病患者脾胃受损可加速并发症的出现，促进病至危重甚至死亡。

肺为水之上源，宣发肃降，通调水道。外邪犯肺，肺失宣发肃降，水之上源不通，通调气化失司，水液潴留，水肿泛起。肺具有将脾胃运化的水谷精微四布周身之能，肺脏受损，失却四布精微之职，则诸脏皆无水谷之精微营养，水谷精微贫匮亦重矣。

故言低蛋白血症主要责之于肾之封藏失职，脾之运化无能，肺之输布无力，治则当补益脾肾，化气行水，急则治其标，利水消肿。

二、中医药理探讨

     高惠然主任在临床以己椒苈黄汤合五苓散加味创制了“肾宁康”治疗低蛋白血症，取得了一定的疗效。“肾宁康”方药组成：汉防己、椒目、炒葶苈子、大黄、当归、黄芪、丹参、山萸肉、生炒薏苡仁、茯苓、茯苓皮、猪苓、白术、桂枝、建泽泻。

己椒苈黄汤中椒目性味苦寒，归肺、肾、膀胱经，功能利水消肿，降气平喘；汉防己辛苦寒，归膀胱、肾、脾经，具有祛风湿、止痛，利水消肿之功；葶苈子辛苦大寒，归肺、膀胱经，可泻肺平喘，利水消肿，在方中用炒葶苈子可去其苦寒之性；大黄苦寒，归脾胃大肠肝心经，可泻下攻积，清热泻火，止血解毒，活血祛瘀。方中四味药物皆为苦寒，归肺、脾、肾、膀胱经，肺、脾、肾、膀胱四脏腑皆与水肿有关，肺通调水道，脾主运化水湿，肾主水，膀胱贮尿，四脏腑皆为利水之要害。低蛋白血症患者大多有水肿，利水以解标实之证，恢复肺之通调水道之职，脾为燥土，利水以复运化水谷之能，肾主水，利水以消肾之重负，恢复气化藏精之功。

己椒苈黄汤四味药物以达利水之功，消除低蛋白血症之标实证，但己椒苈黄汤整方苦寒，久服不利脾胃，故高惠然主任选择益气健脾、利水之经方——五苓散（猪苓、茯苓、白术、桂枝、建泽泻）合之，可以抑制己椒苈黄汤苦寒之性，且现代研究证明五苓散在临床治疗肾脏病疗效确切，再加黄芪以治其苦寒，可健脾益气，薏苡仁健脾利水；久病必瘀，加当归活血养血，丹参活血祛瘀；山萸肉益肾填精，收敛固涩。诸药合用，起到利水消肿，健脾益肾之效，恢复肾、脾、肺三脏之功，达到精微物质的化生、输布和收藏之效。临床上患者若纳呆加焦三仙，恶心呕吐加砂仁、蔻仁、藿香，尿蛋白多者加两衣散（蛇衣、蝉衣），肾阳虚加二仙汤，咳嗽或肺失宣降加四叶汤（桑叶、苏叶、批把叶、荷叶）。

三、现代药理研究

     动物实验研究证明防己具有抗高血压作用^[1]，其主要作用机制是使动脉平滑肌舒张^[2]和作用于α受体使血管舒张^[3],研究发现防己碱具有钙通道阻滞作用^[4]。大部分慢性肾脏病人都有肾性高血压，防己的降压作用可以减轻肾小球内部压力，减轻尿蛋白的漏出。现代药理研究证明葶苈子具有强心利尿作用，主要是通过增加心肌收缩力，增加肾小球滤过率来实现的^[5]，提高肾小球的滤过率，可以恢复肾脏的基本功能。现代研究发现亚麻酸缺乏是导致人类老年痴呆、癌症、心脑血管疾病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病的重要诱因^[6～7]，椒目中含有亚麻酸，具有抗血栓作用,椒目中含有花椒仁油，具有调血脂作用^[8]。现代药理对大黄治疗肾脏疾病的研究较多，庄江能^[9]通过综述发现大黄可以提高血中游离必需氨基酸的水平,可促进机体利用体内尿素氮合成体蛋白；抑制体蛋白分解,使尿素氮和肌酐值降低；尿中尿素和肌酐排泄量有增加倾向；明显降低胍类毒素的蓄积；黄翠玲等^[10]发现大黄可减少蛋白尿,抑制肾小球系膜细胞的增值。黄芪可以减少蛋白尿，现代药理已经证实，黄芪片、黄芪注射液也广泛应用临床治疗肾病蛋白尿。

通过对肾病低蛋白血症病因病机的阐述，“肾宁康”治疗低蛋白血症的中医机理的简要说明及现代药理对己椒苈黄汤药物的研究综述表明“肾宁康”治疗低蛋白血症有一定的理论依据，但其在临床应用上是一个复方制剂，其具体机制有待进一步研究。

     病案举隅：

     患者多某，男，25岁，某公司员工，2004年春节期间无明显原因出现全身水肿逐渐加重，先后在多家医院诊断为“肾病综合征”，给予激素（美卓乐）等药物经正规治疗尿蛋白转阴，停用激素后尿蛋白复又出现，2006年后间断服用激素尿蛋白波动在+～++之间，服用激素期间患者出现颜面部痤疮、失眠、多梦、遗精、盗汗等现象严重困扰患者生活。今年5月份颜面及双下肢水肿（激素已停用半年），在医院查尿常规蛋白3+，医生建议继续服用大剂量激素规律治疗，患者因惧怕激素副作用拒绝服用激素前来我院寻求中西医结合治疗，来我院时症见：身困乏力，颜面及双下肢中度水肿，面部痤疮，饮食一般，失眠多梦，口干口苦，大便干结，舌暗红苔黄厚腻，脉沉细，血压86/58mmHg，两肺底听诊呼吸音弱可闻及散在湿罗音，查尿常规示：尿蛋白3+，血生化：总蛋白52.6g/L，白蛋白27.7 g/L，球蛋白24.9 g/L，球白比1.11；谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶42 U/L，总胆固醇6.67mmol/L，肾功能正常，血常规正常。辨证脾肾亏虚、气化不利，湿热内蕴，治则补益脾肾、化气行水，清热利湿，处方（药用三九免煎颗粒）如下：

汉防己10g×1袋 椒目3g×1袋 炒葶苈子10g×1袋 制大黄3g×1袋

当归10g×1袋    黄芪10g×3袋 丹参10g×1袋     茯苓10g×2袋  

猪苓10g×1袋    白术6g×1袋   桂枝6g×2袋      山茱萸10g×1袋

五味子10g×1袋    萆薢10g×1袋    生炒薏苡仁^各10g×3袋

7剂，每日一剂，开水300ml溶后分两次温服。

二诊：患者诉口干、口苦好转，大便仍干结，水肿减轻，舌暗红，苔黄腻，脉沉细，守上方加生大黄3g×1袋，7剂，服法同上。

三诊：痤疮较前减轻，水肿减轻，口干口苦好转，舌暗红苔黄稍腻，脉细数，原方加大枣10g×1袋，桑叶10g×1袋，荷叶10g×1袋，枇杷叶6g×1袋 ，苏叶10g×1袋   7剂，继服。

四诊：水肿明显减轻，无口苦、口干，两肺底呼吸音清析，未闻及干湿性罗音，舌暗红，苔黄，脉细，复查尿常规尿蛋白+，血生化白蛋白37.2g/L，总蛋白59.6g/L，经治疗患者症状及各项生化指标明显好转，效不更方继用上方10剂。

五诊：水肿消失，无明显不适，舌暗红，苔薄黄，脉细有力，查尿常规尿蛋白阴性，总蛋白68.8 g/L，血白蛋白48.2 g/L，谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶19 U/L，总胆固醇4.67mmol/L，肾功能正常。改方用轻清疏利，调补益脾肾之品治疗至今尿蛋白未复发。

 

参考文献

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