血液净化1000人次的临床观察与护理体会

作者：肾病科透析室护师张平

 

摘要 目的通过对血液净化患者的精心护理，降低治疗过程中各种并发症的发生率，减轻病人的痛苦， 　　提高生存质量。方法通过对1000人次血液净化治疗过程中的意外情况及桡动脉、头静脉 穿刺，内瘘穿刺、静脉留置导管出现的并发症进行针对性的临床观察与护理。结果避免了意外情况的出现，各种并发症的发生率明显降低，内瘘、留置导管使用时间理想，保证了透析质量， 病人感觉良好。结论精心的临床观察与护理对血液净化病人至关重要。
关键词：血液；争化并发症护理
血液净化技术近10年来发展迅速，全国仅需行血液透析的终末期肾病病人就有10万余人，而许多过去认为是难治之症的急慢性疾病，通过现今的血液净化技术的治疗可取得神奇的疗效，我科从2005年8月～2006年7月通过对1 000人次血液净化患者治疗的临床观察与护理，认真总结经验体会，加强教育学习，经过我们的精心护理，降低了临床血液净化病人并发症的发生率，减轻了患者的痛苦，使病人顺利完成血液净化治疗，提高了病人的生存质量，因此做好血液净化治疗过程中的临床观察与护理是关于治疗成败的关键因素之一，现将自己的体会汇报如下：
1、 临床资料
1．1一般资料
所有观察患者均为2005年8月至2006年7月在我科行血液净化治疗的病人，其中男26人，女24人，年龄1 8～69岁，平均年龄35．42岁，其中慢性’肾功能不全终末期’肾病维持性血液净化治疗的病人22人，急性肾功能衰竭行血液净化治疗的病人8人，急性毒药物中毒行血液净化的病人10人，人工肝治疗4人，其他类型行血液净化的6人，治疗中自体动静脉内瘘穿刺的20人，桡动脉、头静脉穿刺的6人，颈内静脉留置导管治疗的16人，股静 咏留置导管的8人。
1．2治疗方法
根据临床不同疾病情况对病人分别进行血液透析，血液透析滤过，人工肝血浆置换，血液灌流等不同治疗方法。
2临床观察与护理
2．1治疗前的护理
2．1．1心理护理
①了解病人的病情及心理状态等做好心理护理；②向病人讲解有效病例，使病人对治疗充满信心；③主动接近病人，做倒耐心、细心有爱心，正确解答病人所提出的问题，与病人亲切交谈，及时了解病人的心理活动，以诚恳亲切的语言给予安慰，取得患者的信任，建立良好的护患关系；④对影响患者的家庭因素，采取对症处理，取得家属的合作，根据不同的情况不同的原因，有针对性的给予解释说服，取得患者合作，减轻心理负担；⑤鼓励患者消除顾虑，增强生活自理能力，增强战胜疾病的信心，从事力所能及的、有意义的活动，体现其自身价值。
2．1．2一般护理
①病室安静、舒适、整洁、温湿度适中；②协助病人做好常规检查，如免疫八项，离子肝肾功能、血、尿常规等询问有关过敏史及心脏病史等；③饮食指导给予低盐优质蛋白，高营养饮食，低脂为主，并提供良好的进食环境；④护理操作细致轻柔，准确无误，一针见血，体现关心病人，使病人有安全感；⑤指导病人做一些力所能及的事，使病人回归社会；⑥加强个人卫生，勤换洗内衣、裤，以选用棉质衣物，保持柔软舒适；⑦准确记录每日出入量，保持出入平衡；⑧如患者无尿或尿量少于400ml／同，应
严格控制入水量；⑨注意保暖，防止感冒，如出汗后及时擦干身体更换内衣。
2．2血癌争化过程中并发症和血夜等吡意外的护理
2．2．1低血压的观察与护理
症状性低血压是血液净化治疗中主要并发症之一，发生率在20～40％，主要发生原因多由于超滤过多过快，或使用低钠透析液导致有效血容量不足，血管收缩功能障碍，包括治疗病人的自主神经功能紊乱，透析液温度过高、透析中进餐、降压药物的应用，在透析中清除肌酐尿素氮等溶质，使血浆渗透压迅速下降，』1：与血管外形成一个渗透压梯度等多种原因[1]，其临床主要表现有恶性呕吐、出汗，重者会出现面色苍白、呼吸困难，患者血压可为90／60mml~{g，也可有明显下降，甚至听不清，还有些特殊表现，可能是低血压早期表现，如打哈欠、便意、后背发酸等，如能注意观察临床观察，早期发现，并采取措施，可有效防止低血压的发生，临床护理的预防与处理，首先要解除治疗患者的思想顾虑
和惧怕心理，透析器和血路管要预充盐水，以免对容量减少不适应，对严重贫血者要在血液管道中预充血液或透析开始就输JfllJ，改变血液净化方法，用序贯透析或血液滤过防治，使用生物相容性好的透析膜，一旦发现血液低或症状明显(面色苍白、出汗)可不必先测血压，立即输入生理盐水，立即停止超滤，改为头低足高位，必要时吸氧及输入高渗液(50％葡萄糖、10％氯化钠、白蛋白、5％碳酸氢钠等)若血液仍不上升，应立即使用升压药，进一步检查是否有其他原因或采取其他相应措施，血压平稳症状
消失后重新制定治疗参数，继续治疗同时严密观察病情变化，如果低血压多发生在进餐后应嘱病人在透析结束后再进餐。
2．2．2失衡综合征的临床观察与护理
血液透析并发失衡综合征是在透析中或透析后不久出现，以神经系统症状为主要症候群，发生率约为3．4～20％，目前对发生机理尚不完全清楚，一般认为是透析中体水进入脑细胞引起脑水肿，常见于急性肾功能衰竭，***初几次血液透析或透析间歇时恻较长的慢性肾功能衰竭，使用大面积透析器，血流速度太快，透析时间过长及脱水过快所致[2]，主要临床表现为恶心、呕吐、头痛、血压升高、烦躁、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常、重者抽搐惊厥、扑翼样震颤，呼吸困难、紫绀、血压下降、甚至昏迷死亡。 临床护理防治措施：①嘱病人限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析之间体重增加在1~2kg以内，防止透析中体液急剧变化，发生失衡综合征；②合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多过快；③首次透析避免速度过快，时间不应超过3个小时，对血液中肌酐、尿素氮水平较高者，增加透析频度，使血液透析前后，血液尿素氮下降，控制在30％左右；④适当提高透析液的钠浓度和葡萄糖浓度，钠浓度在140～145mmol／L，葡萄糖浓度2g／L；⑤不宜用大面积和高效透析器；⑥出现失衡综合征时，轻 者给予吸氧，遵医嘱应用止吐剂，降压或给予50％葡萄糖或给予1 0％氯化钠静推以提高血浆渗透压，减轻脑水肿；⑦严密观察病情变化，减慢血液流速，降低溶质清除，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20％甘露醇，经过相应处理，24小时后病人症状逐渐减轻。
2．2．3动静脉内瘘闭塞的观察和护理
动静脉内瘘是目前血液透析患者***常用的通路，是血液透析患者的“生命线”。但由于各种原因，如：自身血管条件差，手术者动作粗暴，高凝状态术后未使用充分抗凝剂、患者术后低血压低血液容量，~N>65岁等，一部分患者的内瘘使用寿命较短或早期即闭塞[3]。
关于护理应采取以下措施：若动静脉内瘘闭塞在6小时以内：
①稳定血压，保持血压在120／70mmHg以上；②在内瘘吻合口周围，局部弹动揉搓血管，如为新做的内瘘闭塞，在确定内瘘吻合口位置后，在该处弹动揉搓血管，用力适中，以免引起吻合口破裂或皮下出血，如为已使用一段时间的内瘘闭塞，可在内瘘侧的上臂扎一止血带，静脉即相应扩张，再弹动揉搓吻合口周围血管，止血带每次结扎时间不超过1分钟，可反复结扎：③抗凝，一旦发现内瘘闭塞，如使用非手术方法处理，则立即皮下注射低分子肝素5000U或静推尿激酶溶栓及口服肠溶阿斯匹林片50～1 00mg，
如经上述处理后内瘘通畅可连续用药2天，用药期间密切观察伤口渗血情况，特别是新鲜的手术伤口，如出血液较多应停药【4】；④密切观察病人血液、心率变化，发现异常及时报告医生处理，患者需留在血液透析中心至少观察2h，可根据血压情况，静脉点滴低分子右旋糖酐扩充血容量；⑤在内瘘吻合口周围局部弹动揉搓血管时，病人可感觉疼痛并鼓励安慰病人，做好心理护理。
2．2．4动静脉穿刺针孔渗血的护理
粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺使血管壁损伤，弹性降低，针孔愈合欠佳，造成渗血，渗血的速度与血流速度可使用的肝素量成正比，如发现不及时可造成大面积出血，护理应注意以下几个方面：①安慰病人及家属勿紧张，做好心理护理；②在渗血处用纱布卷压迫止血；③或用冰块局部冷肤；④在创口覆盖创可帖：⑤在渗血处撒上云南白药或凝血酶：⑥可用4～5根无菌线 绳双手拇指食指持线绳两端将其搓成绳状置于穿刺针下方，平行拉置进针处，将线绳垂直向上对折，一手固定针柄，一手将线绳搓成麻花状，待穿刺针被线绳严密包绕后，将线绳朝进针方向拉紧并固定即可『5〕。
2．2．5深静脉留置导管的护理
2．2．5．1感染的护理
感染是***常见的并发症，一般可分为导管出口部感染，隧道感染和血液扩散性感染，护理如下：①严密观察导管周围皮肤有厄发红、肿胀、压痛；②局部应每日定时消毒更换无菌敷料或口服抗生素：③隧道感染时皮下隧道肿胀出口处可见脓性分泌物，应用有效抗生素；④严格无菌技术操作，每次消毒范围应以穿刺点为中心，直径大于10cm；⑤透析时严格消毒双腔导管的接口，用5ml注射器抽出封管的肝素约3．5ml弃去；⑥留置导管周围的皮肤要1～2天消毒1次；⑦每次透析结束时，彻底清除接口周围的血污，肝素帽每次更换不复用，用无菌敷料包导管的外露部分，并固定好，避免用导管输液，以减少感染机会[6]。
2．2．5．2局部渗血的护理
渗血时做好以下几方面护理：①正确掌握肝素剂量封管的肝素量要准确，不要过量，以免肝素浓度过高，造成出血或渗血，必要时给予鱼精蛋白中和：②操作时动作要轻柔，避免拉扯导管；③消毒导管口皮肤时不要将导管口的血痂强行剥下，以免渗血；④局部压迫止血，调整抗凝剂的用法，必要时拔管止血；⑤安慰病人勿紧张，紧张也可引起血压升高。血压升高时也会出现渗血，应遵医嘱给予降压药。
2．2．5．3预防导管内血栓形成的护理
留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲易形成血栓，具体护理如下：①叮嘱病人减少活动，避免因负压导致血液倒流，堵塞管道，如发现倒流应及时重新上寸管；②叮嘱患者勿久坐，需要坐起时，应将上半身稍向后仰，使大腿与上半身形成大于90度角，避免管道在体内弯曲，影响血流量，因血流量不足易形成血栓；③禁止用导管进行输液及取血以免造成导管堵塞：④采用弹丸法用生理盐水冲洗双腔管，以快速驱净管腔内的血液，根据管腔容积注入肝素钠溶液，并立刻央住
夹子，防止血液倒流。
2．2．5．4避免导管脱落的护理
临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂或人体皮肤对异物(缝线)的排斥作用，使缝线脱离皮肤致使导管滑脱，护理应注意以下几个方面：①叮嘱患者减少活动勿久坐；②脱衣服时先脱健侧，再脱插管的一侧，穿衣服时先穿插管侧的裤腿，再穿对侧；③勿牵拉导管；④若发现缝线脱落时，应用手按压导
管，嘱患者平卧，及时送医院处理，切忌自己在家处理：⑤患者应保持心情舒畅勿紧张，可做适宜的运动忌做剧烈活动f7]。
2．3治疗后的护理
治疗后的病人往往因体内失衡、病人感觉难受不适，护理时要做到热情、关心、体贴，了解患者的想法和要求，向患者讲解有关知识及注意事项，密切观察生命体征。讲解导管的日常护理，观察留置导管口有无渗出血情况，对昏迷病人及直接行动静脉穿刺治疗的病人，更要反复检查结扎松紧度，既要防止过松发生渗血，又要防止过紧，加重病人痛苦，还要反复与病人或家属讲解离院后的注意事项及动静脉结扎处松解时间。对内瘘病人认真讲解动静脉内瘘的护理，如禁止在瘘侧肢体上测血压、输液、静脉注射，避免瘘侧肢体提重物，戴手表。睡眠时不侧向造瘘侧肢体，不可将瘘侧的上臂放在枕后，或长时间抬高超过心脏水平，以防止血流循环受阻，或血流量减少，造成内瘘阻塞，并指导患者每天2～3次，每次20～30分钟用热水袋或热毛巾热敷瘘侧肢体，局部涂喜疗妥软膏，以保护静脉内瘘，若内瘘突发出血，应立即按压到医院诊治，切忌结扎止血。指导病人饮食以清淡为主，忌油炸油腻食物，刷牙时使用软毛刷，加强个人卫生，勤换洗内衣，床铺应整洁干燥，皮肤瘙痒时勿抓挠，用温水擦洗。和病人约定下次治疗时间及治疗前的准备工作。
3体会
通过对病人治疗过程中精心观察与护理，满意的环节了病人的紧张心理，取得了病人较好的配合，有效的防止了治疗过程中意外情况及并发症的发生，保证了治疗的顺利进行，减轻了病人的痛苦，提高了病人战胜疾病的信心及生活质量，延长了患肯生命。因此，做好血液净化的临床观察和护理，是决定治疗成败的关键因素之一。