翟磊(肾内科主任医师）

1984-1989河南中医学院中医系学习。
1989年在南阳市第一人民医院从事内科工作至今。
1994-1995在北京海军总医院内科进修学习。
2005-2008参加河南省第二批中医继承型人才班学习，跟师全国名老中医郑少周及河南省名老中医吕宏生、马云枝、张怀亮等。
2008-2011参加全国第四批名老中医学术经验继承班学习，跟师全国名老中医高惠然。
为河南省中西医学会中西医结合神经内科专业常务委员，河南省中医学会肾病专业委员。河南省中医学会脑病专业委员，南阳市医学会脑血管专业委员。出版专著一部，获南阳市科学技术进步二等奖5项，发表国家、省级论文13篇。
为副主任医师，南阳理工学院张仲景国医学院及南阳医专兼职副教授。在中西医常见肾病的诊治方面及脑病方面有较深的经验。

高惠然老中医运用《金匮要略》方治疗慢性肾衰临床经验
河南省南阳市第一人民医院  翟磊  [473000]

　　慢性肾功能衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病的基础之上，由于肾单位严重受损，缓慢出现肾功能减退而至不可逆的肾衰，是一切进展性肾脏疾病的***终结局。临床主要表现为代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调，以致于不能维持机体内环境的稳定。据北美、西欧和澳大利亚的统计，每百万人口中，每年有100～150人发生慢性肾衰。在中国，根据200万城镇人口的统计调查推测，其发生率约为668/百万，严重危害人民身体健康。高惠然主任医师是全国第四批名老中医，从事中医肾病临床、教学和科研工作已经三十余年，中医治疗肾病有独到建树。在中医肾病辨证论治方面积累了丰富的临床经验，特别是应用《金匮要略》方治疗更是得心应手，每收良效。特介绍如下：
　　一、慢性肾衰的中医病机探讨：
慢性肾衰根据其临床表现的不同，可分属于中医“癃闭”、“关格”、“虚劳”、“溺毒”、“水肿”等范畴。由于其病程迁延，病机错综复杂，是正虚和邪实都比较突出的阶段，其正虚主要责之于脾肾二脏功能虚损，随着病情的发展，可波及胃、三焦、肝、心、肺等脏腑，导致五脏六腑气血阴阳俱虚。邪实主要与水湿、溺浊及瘀血等有密切关系。
　　1、脾肾亏虚是病机的关键：患者平素脾肾亏虚。或各种慢性肾病迁延不愈，导致正气日残，脾肾虚损加剧。以及在慢性肾病发展过程中，复感外邪，袭表犯肺，致使肺失宣降，治节失职，三焦水道不利，影响脾肾气化功能；或湿热直入溺窍，重伤脾肾；或过劳伤正，脾肾更损；或饮食不节，伤及脾胃，使脾肾虚损更甚。脾肾亏虚，气血生化乏源，则见面色苍白或晄白无华，甚则面色黧黑，唇甲色淡，神疲乏无，腰膝酸软等症。“脾散精，肾藏精”，脾肾两虚，脾虚则不能升清；肾虚则失于藏精，均可导致精微外泄，而见尿频尿浊等症。
　　2、湿浊内停是本病的特征： 湿浊内停责于肺、脾、肾三者功能失职。诚如景岳所云：“凡水肿病乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化为气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”水湿浊毒既是正虚所致的病理产物，一旦生成，又可成为新的致病因素，加重正气的损伤，加快病情的进展。湿浊停滞，易于壅塞三焦，影响气机升降。湿浊壅阻中焦，脾胃升降失司，则恶心、呕吐、纳差、腹泻；湿浊聚于下焦，下焦气机受阻，气化失司，则尿少、尿闭，或小便清长、夜尿频多。若湿浊侵犯上焦，心肺气机不利，则胸闷、烦燥，甚则心悸气短。湿浊入血犯脑，则可导致衄血、发斑、神昏、谵语等。
　　3、瘀血阻滞贯穿疾病始终：肾衰患者气血阴阳俱虚，气虚阳微，不能温煦推动血液正常运行，可致血行不利，脉络瘀阻，瘀血停滞。阴虚血少，脉道不充，或血受煎灼而粘稠，以致血行不畅，瘀血内停。瘀血停滞***易痹阻肾络，可导致或加重肾功能异常，如肾失气化，水湿停蓄，流于肌肤，则周身水肿，下肢尤甚。肾络瘀滞，阻塞肾关，使肾失开阖，则溺浊不泄而滞留，精精失摄而漏出，导致血肌酐升高，尿蛋白丢失。
同时，高惠然主任医师还根据对慢性肾功能衰竭（CRF）病因病机的深入探讨和长期临床验证，提出本病的关键病机是脾肾虚衰、浊毒瘀阻、本虚标实，CRF病人体内多缺乏锌、锰、铁、钙等微量元素及甲壳质－几丁聚糖，以温通补益脾肾、扶正降浊解毒、活血化瘀利水为治法，采用张仲景《金匮要略》大黄附子汤为主，结合现代医学研究的微量元素学说和甲壳质学说，研制出以脐疗、结肠点滴、药浴、及口服等多种给药途经的“仲景肾复康脐袋”、“肾衰宁灌肠液”、“救肾药浴液”、“尿毒清”、“补肾胶囊”等仲景系列的中医药非透析疗法，用于治疗CRF。
　　二、 治疗方法
　　治疗组采用仲景系列的非透析疗法：仲景肾复康脐袋（中国专利号：ZL-97212328.8）脐疗；肾衰宁灌肠液（内含大黄、附片、六月雪、煅牡蛎等），规格200ml，每日1－2次做高位结肠持续点滴；仲景救肾药浴液（内含大黄、附片、槐花、艾叶等），规格500ml，每次500－1000ml加入热水适量置浴盆中，做药浴浸泡，每次30－60分钟，每日1－2次；尿毒清（内含大黄、附片、砂仁、青黛、藿香等）；规格100克，每服6g，每日3次；补肾胶囊（冬虫夏草、龙衣、凤衣、蝉衣等）；每服3－5粒，每日3次。一般可先取前三法中的2－3种同时治疗，使恶心呕吐等胃肠道症状改善后再予口服尿毒清和补肾胶囊。其他辅助疗法：饮食强调低纳、低蛋白或高级精蛋白，并少食多餐，多种蔬菜水果、瓜类、鱼类、山野干菜等；出现酸中毒可根据二氧化碳结合力指数在肾衰宁灌肠液中加入5％SB30－50ml，或静滴5％SB125ml、gd；电解质紊乱者可予适当调节；GHB<5克者可予EPO1500－3000单位ih,or,im,gd,或输新鲜RBC成份血；血压过高可口服心痛定或洛汀新；水肿严重可口服或静推利尿剂；低蛋白血症可输新鲜血浆或白蛋白等。
　　三．典型病例；钱某某，女，58岁，工人，肾衰专号：F-97009。1997年9月13日初诊。主诉：全身浮肿伴心悸、恶心6月余，加重一周。现病史：缘患者于1997年3月10日因心悸、水肿以冠心病住市某院时发现肾功能异常，而转肾病科住院治疗半年余，于1997年9月11日外院查Scr855.6μmol/L，Bun38.5mmol/L，HGB98g/L，B超及ECT均提示：双肾体积缩小，呈慢性肾衰改变。因症状日益加重，又不愿接受血透而于1997年9月13日来我院求治。刻下症见：面色暗黑不爽，眼周乌黑如熊猫眼状，全身浮肿以下肢为甚，恶心呕吐频作，心悸失眠，胸闷气短，无汗，尿少<500ml/24h，大便干结不畅。舌象：舌质暗淡，舌体胖大边有齿印，舌苔白厚腻而垢，舌根烂肿。脉象沉细、双尺脉细弱无力。体检：T37.1℃，P72次/分，R21次/分，BP142/88mmHg。尿检：色黄混浊，Pro+2，WBC＋1，粗颗粒管型0-2/HP。血检：WBC11.20×109/L，HGB98g/L，RBC3.09×109/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：关格，水肿。中医辨证：脾肾虚衰、浊毒瘀阻。治疗原则：补益脾肾，排毒降浊。治疗方法：①口服透析：藿苏饮加冬瓜皮、大腹皮、当归、黄芪、丹参、水煎服，日一剂。②皮肤透析：救肾皮肤透析液5000毫升，加热水适量做药浴皮肤透析，每次1h，每日1-2次。③结肠透析：肾衰结肠透析液200毫升，做高位结肠透析，每日2次。上法治疗一周后，恶心呕吐消失，食欲改善，水肿减轻，有汗出，尿量增加，大便通畅，日解3次而溏，舌象腻苔已化为薄白腻苔，脉细。继用上法治疗到1997年11月29日查Scr208μmol/L，BuN8.28mmol/L，尿量增加至2000毫升以上/24h，全身症状明显改善。守上法继进并加服慢肾康，每次10克，每日3次。至1998年2月21日查SCr140μmol/L，BuN8.21mmol/L，HGB110g/L。诸证基本消失，并可干些家务活，继续用上方略有加减巩固治疗至今已近8年，诸证均安，肾功能指标正常或接近正常。
　　四、总结
　　高老师采用的仲景系列非透析疗法，具有明显缓解症状，改善肾功能指标，降低血肌酐，升高血色素，纠正肾性贫血，提高生活质量等作用，并且治疗组具有疗效持久，费用低廉，方便易行，患者乐于接受的优点。
　　笔者在讨论中列举大量古今文献及国内外***新研究资料，结合CRF的临床实践，从张仲景《金匮要略》大黄附子汤及大黄药理功效；神阙；皮肤与CRF的密切关系等方面进行了精避的论述，充分证实了仲景系列的非透析疗法具有显著优势和独特疗效的作用机理所在。总之，本法可扬长避短，灵活机动，其中“灌肠”和“药浴”可解毒降浊，活血利水以急则治标；“脐疗”和“口服”可补益脾肾，扶正祛邪，以缓图治本。以多种给药途径，使有效药物成份充分吸收发挥作用，力求解决口服和静脉给药困难的难题，临床实践证实，此法在挽救和延长CRF患者的生命中起着重要作用
高惠然主任医师年在治疗中非常重视治分标本缓急：他认为在慢性肾衰不同分期中均以本虚标实、虚实互见为病机特点。恰当处理本虚标实之间的矛盾，分清标本缓急，进行辨证施治对稳定病情，逆转病势至为重要。一般病变在进展过程中，多以邪实为主，病变较稳定时，则以正虚为要，在临床上应权衡标本缓急，动态地认识虚与实、标与本的关系，在治疗上，遵守缓则治其本，急则治其标的原则。故对慢性肾衰的治疗，我们提出以扶正为主的标本兼治和以祛邪为主的标本兼治。
湿浊、瘀血即是正虚所致的病理产物，又反过来进一步损伤正气，使本病陷于正气虚弱→邪实内生→正气更虚的恶性循环。此时若一味补虚治本，必致邪实更盛，而有闭门留寇之虞；单纯祛邪，则恐伤及正气，而犯虚虚之戒。唯有祛邪扶正，标本兼顾为正治。同时在临床更重视药物的配伍，寒温并用，仲景创此温通大便而泻内结寒实之法，实为后世创下了温下的主方。另外，强调多途治疗以取得更好的疗效。高惠然主任医师认为，慢性肾衰在其病程中可导致多脏器受累，且病机复杂，治疗难度较大，单一途径给药则势单力孤，难以奏效。故多途径给药，则有助于应对慢性肾衰复杂多变的局面，以提高临床疗效。在临床实践中，我们探索出一套中药内服，静脉注射、直肠灌注及中药药浴的多途径综合治疗方法，能有效地降低血肌酐、尿素氮，保护残存肾功能。对于部分终末期肾衰的患者能提高透析效果，延长透析间期，改善生存状态。在上述多途联合用药中，运用直肠灌注给药，可以避免了肝脏首过效应，从而保证了有效的血药浓度，使中药发挥更好的全身治疗作用；且直肠给药，对有高血容量综合征患者也可放胆运用，无所顾忌。以及直肠灌注给药对恶心、呕吐等消化道功能紊乱的患者也不失是一个很好的给药途经；此外，中药药浴在慢性肾衰治疗上亦能发挥较好的作用。人体体表面积基本上等同于肾小球滤过膜面积，依据患者的病证，辨证选用中草药，煎熬洗浴，以达到开腠泄浊，祛除尿毒之目的。通过多途径综合治疗，确能收到相得益彰之治疗作用。