名医经验    高惠然

　　高惠然教授为国家三部一局认定的全国第四批名老中医药专家。高老长期从事中医肾病的临床工作30余年，治学严谨，医术精湛，擅长用中药治疗各种疑难痼疾，笔者有幸随　　得高老临床实践，受益匪浅。现就高老运用汗法在治疗慢性肾衰中的应用浅谈体会。
    　高教授根据张仲景《伤寒论》中的汗法理论为指导，采用中医八法之首的汗法为主要治疗原则，研制出以“口服透析、皮肤透析、结肠透析”的仲景中医药无创伤性透析疗法，以多种给药途径治疗107例，取得满意疗效。
    　1、临床资料，本组107例患者均来自门诊或住院病人。血肌肝223-1068.30umol/L之间，其中男46例，女61例，年龄***小20岁，***大70岁，平均年龄51，原发病中慢性肾小球肾炎81例；肾病综合征13例；糖尿病肾病8例；马兜铃酸中毒3例；其它药物中毒1例；合并肾囊肿者2例。
   　 2、诊断标准：参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布《中药新药临床研究指导原则》，血肌酐≥221um；有慢性肾脏病史；有明显的肾功能减退，氮质血症或尿毒症临床症状。中医辨证多属脾肾虚衰、浊毒瘀阻、正虚邪实者。
    　3、治疗方法：
    　3.1口服透析药方，藿香、紫苏叶、姜半夏、茯苓、独活、炒白术、苍术、蝉衣、生姜、砂仁、白豆蔻、当归、黄芪、焦三仙等，水煎服两次，取汁500ml分两次温服。
    　3.2皮肤透析法：艾叶、藿香、紫苏叶、羌活、独活、防风、苍书、愧花、六月雪、白花蛇舌草等。水煎两次，取汁1000ml，入浴桶中，另加适量适度温热水，做皮肤药浴透析治疗，每次30-60分钟，每日一次，浴后汗出为宜，并加被卧床休息1小时为准。
   　 3.3结肠透析：采用南阳市中医院“肾衰灌肠液”为（批准文字：豫首制字Z05130068，内含藿香、大黄、制服片、牡蛎、肉桂、愧花、青黛、公英等）200ml，作高位结肠透析，每日1-2次，每次30分钟。
    　4、疗效分析：
    　疗效标准参照中华人民共和国1993年制定发布《中药新药临床研究指导原则》，显效：症状减轻或消失。血肌肝降低≥30%；有效：症状减轻或消失，血肌肝降低≥20%；无效：不符合显效和无效判定条件者。治疗结果：显效61例，占57.01%；有效37例，占34.58%；无效9例，占8.41%；总有效率91.59%。
　　5.典型病例
　　钱某女，66岁，退休工人，肾衰专号F-97009，1997年9月13日初诊，主诉：全身浮肿伴恶心纳呆，心悸乏力6月余，加主一周，现病史：缘患者于1997年3月10日因心悸水肿以冠心病住某院时发现肾功能异常，而转肾病科住院，半年余，于1997年9月11日在该院查CR855.6MM，BUN38.5MM.HGB98G/L，B超及CT均提示：双肾体积缩小，呈慢性肾衰改变，因病情日益加重，患者又不愿意接受血透，而于1997年9月13日慕名求治于高老刻下症见：面色黑暗不爽，眼圈乌黑，如熊猫眼状，全身浮肿，以下肢为甚，恶心呕吐频作，心悸失眠，胸闷气短无汗，少尿小于500ML/24H，大便干结不畅，舌暗淡，舌体胖大边有齿印，舌苔白厚腻而垢，舌根烂肿，脉象沉迟，双尺脉细弱无力。体检：T37.1,P72次/分，R21次/分，BP142/88MMHG。尿检：色黄混浊，pro+2,wbc+1粗可粒管型：0-2/HP,血检：WBC11.2*10的9次方/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：关格、水肿。中医辩证：脾肾虚衰，浊毒瘀阻冶疗原则：补益脾肾，排毒降浊。冶疗方法：①.口服透析：用“口服透析方药：加生炒苡仁各30G，茯苓皮30G，猪苓15G，桂枝6G，琥珀15G，蛇衣6G，制大黄30G，水煎服日一付。②.皮肤透析：用”皮肤透析方药”水煎取汁入专用浴桶，加热水适量适度作药浴皮肤透析每日一到二次，每次一小时。③结肠透析：用肾衰灌肠注液200ML，作定位结肠透析，每日二次，每次30分钟，上法冶疗一周后，恶心呕吐消失，食欲改善，水肿渐消，有汗出，尿量增加，大便通畅，日解三次而溏，舌象厚腻已化，薄白苔，脉细，继用上法冶疗到1997年11月29日查CR208UM,BRN8.28UM，尿量增加至2000ML/24H以上。全身症状明显改善，守上法继进并加服龟鹿益肾丸（原名慢肾康，批准文号：豫药制：Z05130071)。每服10G,每日三次，到1998年2月21日查:CR140MM,BVN8.21MM,HB110G/L诸症状消失。并可干些家务活，经用此法略有加减巩固冶疗至今，已有10余年，诸症状均安，肾功指标正常或接近正常。
　　6.讨论：
　　汗法为中医八法（汗，吐，下，和，温，清，补，消）之首要冶法。历代医家对汗法推崇备至，临床运用汗法冶疗疑难重症而获奇效的案例很多。《内经》中的“开鬼门、洁净府、去苑陈”即发汗，利尿活血化瘀之义，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中更加重论汗法，其中《伤寒论》中方中以发汗为主的方药过半，《金匮》中的“腰以上肿，当发汗乃愈”湿家身烦疼.....发其汗为宜“风水恶风，一身悉肿.....越婢汤主之”，等均为仲景灵活运用汗法冶疗疑难杂症的范例，而今高老活用医圣张仲景《伤寒》《金匮》中的汗法理论用于冶疗CRF取得了良好效果，当谢仲师先见之明，为今所用也。
　　中医认为“肺主皮毛”发汗宣肺可获“提壶揭盖”之功，通过发汗宣肺，解肌而达到利尿消肿，祛邪排毒的主要器官在皮肤的汗腺毛孔，现代解剖学研究认为，皮肤是人体面积***大的器官，汗腺不仅具有强大的排泄功能，而且吸收功能也是相当惊人的。因此皮肤是一个非常理想的给药途径。CRF患者的皮肤由于严重的氮质血症，大量的尿素霜排出体外并堵塞汗腺，导致皮肤损伤。皮肤黑暗污垢不洁，肌肤甲错如鳞，瘙痒难忍，而抓痕累累，因肾阳虚弱，命门火衰而畏寒怕冷无汗，长期不浴而尿素堆积如垢，致使排出体外的非蛋白氮又重新吸收到提内，这种恶性循环导致肌肝、尿毒氮居高不降。要想打破这一恶性循环，以中医汗法为主是中医药无创伤疗法可以多途径给药治疗CRF，具有良好效果，尤其是皮肤透析疗法既可及时清理尿素霜而不致再吸收入体内，同时又可把有效药物成分通过汗腺吸收如体内，又因透皮吸收的给药途径不经消化道胃酸破坏及肝肾代谢过程，可大大提高同等剂量有效成分的功效。此法可灵活机动，扬长避短，其中皮肤和结肠透析可迅速降浊排毒，活血利水以急则治标，口服透析可补益脾肾，扶正祛邪以缓治本。三关齐下方能集中药力，使有效成分充分吸收而发挥作用，可收事半功倍之效。
　　7、小结
　　高老擅用汗法治疗慢性肾功能衰竭，多以肝肾不足为病理基础，肾为先天之本，脾为后天之本，肾藏精，脾主运化，肾火温煦脾阳，使脾之运化健运，脾化剩的水谷精微滋养肾阴，如此循环而生生不息，脾肾阳虚具有广泛的病理基础，又肾主水，肺主通调水道，使肺之宣肃有序，则通调水道功能得以实现。则周身三焦的水道循环而行，水湿津液殉其常，水肿自消。高老从事中医临床30余载，学验俱丰，总结出了诸多经验方，对慢肾衰重在补脾肾之虚，同时泻内外淫之邪，并创造性地予以不同给药途径，具有疗效持久，费用低廉，方便异行，患者乐于接受，值得我们学习与推广。